愛找年輕女性麻煩的卵巢皮樣囊腫(畸胎瘤)

卵巢囊腫是液體聚集在正常卵巢中，可形成不同類型的囊腫，這是很常見的婦科問題。由於對卵巢癌的恐懼，使得囊腫成為婦女最常擔心的問題之一。囊腫可能導致不舒服而被發現，也有是沒有症狀而是在例行的檢查時發現，還好大多數囊腫會消失不須要任何治療，另外癌症則是較為少見。 本篇介紹年輕女性最常見的良性卵巢腫瘤----皮樣囊腫(畸胎瘤)

大多人聽到卵巢畸胎瘤都是一頭霧水，不禁會問跟懷孕有關嗎？和畸型胚胎有關嗎? 其實它屬卵巢生殖細胞瘤，是因為在胚胎發育時期，有一部份的生殖細胞在移行過程中迷途，這些細胞因不明原因衍生分化而成，包括胎胚的三胚層組織都存在於畸胎瘤內。因含有類似皮膚的構造，所以命名為皮樣囊腫。।它通常有一個很厚的外皮，內含皮膚的附屬物，如汗腺，皮脂腺，神經組織等外胚層成份，氣管支上皮， 消化管粘膜上皮，甲狀腺等內胚層成分，以及軟骨，骨，脂肪組織，平滑肌組織等中胚層成份。

良性畸胎瘤約佔卵巢腫瘤的１０％，主要好發在生育年齡的年輕女性，也有在小孩或停經後婦女身上發生，但是停經後發生者，惡性變化的機會越大。一般約有２％的畸胎瘤會發生惡性的病變。良性成熟畸胎瘤通常是單側性發生，兩側性約佔１０％～１５％

畸胎瘤臨床上無特殊症狀。但如果腫瘤大小約5-6公分時，因其表面光滑，與子宮之間僅有一條韌帶連接，很容易因運動、性行為、或身體姿勢改變而發生扭轉、會引發劇烈腹痛，使卵巢有缺血壞死的風險。若體積更大些，反而扭轉機會下降，大多引起 腹漲、下腹痛、頻尿等非特異性的症狀，其實這也是卵巢腫瘤不易被發現的原因。

音波是診斷卵巢腫瘤方便又有效的方法，利用影像學的特徵可初步判斷可能是那一類的腫瘤，並可利用彩色杜卜勒超音波可檢查腫瘤內血管阻力的大小來評估是否有惡性的可能。另外由於畸胎瘤常含有鈣化骨質或牙齒，ｘ光片也可幫助診斷。

治療是採手術切除，對於生育齡的婦女，只需做囊腫切除，保留卵巢正常組織和功能，已停經的婦女，則可做卵巢切除。畸胎瘤雖大多為良性腫瘤，但有扭轉、破裂、繼發感染、癌變的可能，良性的卵巢畸胎瘤可和人和平共處幾十年，抽血測量卵巢腫瘤指數CA-125可能在正常範圍內，但腫瘤有長大或轉變成惡性的可能，因此還是發現後應儘早手術切除為宜。 現在手術大多可使用腹腔鏡手術完成，手術重要的技巧是完整剝離囊腫不要弄破， 並放入特製袋中，將袋口由腹腔鏡的小傷口拉出，由此小傷口將袋中的囊腫弄破，再抽出內容液體並將囊腫切碎取出，內容物並不會滲漏到腹腔。

附註:

卵巢瘤開刀的適應症 :

卵巢囊腫大於6公分，且觀察2個月，沒有縮小或消失。
任何10公分以上的卵巢腫塊。
卵巢囊壁上有乳突狀贅生物。
有實心部分的卵巢瘤。
有腹水。
初經之前或停經之後，出現的卵巢腫瘤。
懷疑卵巢腫瘤有扭轉或破裂的狀況。

我真的需要切除子宮嗎?

鄢源貴

         在美國，子宮切除術是僅次於剖腹產最常被施行的手術，子宮無用論加上子宮生殖系統的病痛是主要的原因。近來大眾關心國內子宮切除手術是否過於浮濫，讓女性受到不必要的的傷害。事實上只有當手術的好處明顯的會超過對身體的負擔及功能的損失時，才適於接受手術。子宮是孕育胎兒的所在，而卵巢才是女性內分泌的器官，在完成生育後，子宮雖有週期性的月經，卻沒有實際的用處。由於近年醫療水準的進步，目前子宮切除是相當安全的手術，手術後不會影響性生活。若保留卵巢，對女性的內分泌機能也沒有影響。然而不能因手術的安全、痛苦很少，沒有不良後果，就切除子宮。如果沒有清楚的診斷，就不應該接受子宮切除術。過去常是因為症狀而做子宮切除術，而不是為了疾病。流血和疼痛是症狀，當治療的目標是要停止這些症狀時，醫生需要知道在子宮切除術進行以前，在症狀後面的真正問題是什麼。如果有許多其他疾病，那也會使手術更具風險，有時也必須考慮進去，如果病患的生活形態可能會無法讓她自己沒有很好的恢復時間，那也要多加考慮。當建議做子宮切除術時，探究疾病診斷的細節就相當重要，並非所有癌症、肌瘤就一定需要子宮切除術。精確地找到符合這些醫療專業的標準和條件才是真正的關鍵。例如單純因內分泌失調所引起的月經過多症而沒有子宮腫瘤，可以用女性激素來控制。在生理上沒有症狀，在組織上也不會轉變成惡性的良性腫瘤就可以繼續觀察，例如很小的肌瘤，可能在停經後萎縮而消失，不妨隔幾個月追查一次而不必忙著開刀

         為挽救生命而做的子宮切除術，主要是產科合併症，例如子宮破裂、胎盤植入子宮壁甚至造成穿孔、產後子宮收縮不良而藥物無效的大出血等，但是若有其他有效且較溫和的治療方式時就不應該做子宮切除術。癌症包括子宮頸癌、子宮體癌及大部份的卵巢癌等都有作根治性手術的必要，其範圍就不只是單純的子宮切除術了，然而產科合併症與癌症並不是最常見的原因，最常見的適應症包括

1. 子宮肌瘤:
   子宮肌瘤是女性最常發生的骨盆腔腫瘤，至少有20%生育年齡的女性會有，40歲以上可能40%有肌瘤。大部份是沒有症狀，且99.5%以上是良性的。肌瘤並不一定需要手術，只有產生臨床症狀時才有需要。症狀與位置及大小有關，最常發生出血與壓迫症狀，在肌肉層內的肌瘤過大時，會使子宮腔表面積增大，發生月經過多。位在子宮內膜下的肌瘤，即使只有一、二公分大小，也可能造成月經過多或持續性的出血，常會導致貧血。任何位置的肌瘤過大時，都會造成壓迫症狀。例如壓迫膀胱而發生頻尿、壓迫後方直腸而排便頻繁或便秘。肌瘤並不常造成經痛，但當肌瘤過大、血流供應不足時內部會壞死而造成骨盆腔疼痛。並不是所有的肌瘤一經發現就要馬上開刀。是否要做手術切除，是根據腫瘤的大小以及是否造成臨床上的症狀來做決定。小而沒有症狀的肌瘤可以定期追查，如果不會長大也不發生新的肌瘤就可以不動手術。大於十四週懷孕大小的肌瘤雖無症狀，我們認為還是手術切除的好。已完成生育的女性可以考慮子宮切除術，沒有完成生育或在心理上不能接受子宮切除可以單純切除肌瘤。靠近更年期的女性常常會因卵巢功能衰退、發生不排卵性的月經，有時出血不定期、量大、時間長，不見得是原有的肌瘤所造成，應當釐清出血是否和腫瘤有關，才能決定手術或藥物治療。性腺釋激素類似物(GnRHa) 藥物注射是抑制卵巢產生雌激素，進入停經的狀態，可使子宮肌瘤萎縮，但效果短暫，停藥後易復發。另外新的治療方式包括子宮血管栓塞、腹腔鏡肌瘤切除合併血管減液術。
2. 子宮腺肌症：
      腺肌症是經痛和月經過多最常見的原因，也會造成不孕，是因為子宮內膜組織侵入肌肉層內，它會使子宮變大、變形變硬，月經時侵入肌層的組織也會出血而疼痛，症狀主要是嚴重的經痛，月經過多，而且是愈來愈多。腺肌症對藥物治療不佳，如症狀愈來愈嚴重就應考慮切除子宮。對已經完成生育的患者，子宮切除是合理的治療方法。若尚未完成生育，也有改良治療 (四合一雞尾酒療法)得以保留子宮，包括(1)減積療法: 用手術耐心切除灶並保留正常組織。(2)子宮血流減液術: 切除的病灶越多，子宮完整性就越差，出血量也越多，如此可減少出血及併發症。(3)子宮神經燒灼: 增加緩解經痛的效果(4) 卵巢冬眠療法: GnRHa注射抑制卵巢產生雌激素，進入停經的狀態。腺瘤與正常組織沒有明顯界線，術後可需藉此來消滅殘留的病灶，並降低復發的機會。長期而言也可能復發需持續追蹤。
   　
3. 子宮下墜:
      約佔子宮切除術大約 16%。多產的婦女容易發生陰道壁的鬆弛，造成膀胱、尿道和直腸前壁的膨出，以及子宮的脫垂。尤其到了停經期後，缺少女性激素，鬆垂的程度和症狀會更加嚴重。 是否需要手術治療，則完全看症狀的輕重而定。膀胱、尿道的膨出常造成尿失禁，噴嚏、咳嗽、大笑甚至跑步就會造成漏尿；直腸前壁的膨出如果影響排便的順暢，就應當作修補手術。比較嚴重的膀胱膨出，應考慮同時自陰道切除子宮，可以使手術的效果更好。子宮脫垂可分成四度，第一度是子宮頸位置比平常為低。第二度是子宮頸已降至陰道的入口。第三度是子宮頸已落在陰道之外。第四度是子宮以及整個陰道都脫出體外。子宮脫垂通常會造成骨盆沈重、下墜及酸痛的感覺。第三、第四度的子宮脫垂甚至會造成行走不便或排尿的困難。因此第二度以上的脫垂，就應考慮經陰道作子宮切除術，同時作陰道前後壁的修補術。當然，未完成生育的婦女有子宮脫垂，可以作子宮懸吊骨盆重建手術以減輕症狀，等到生育完成後，再視必要的情況作子宮切除術。有時也會阻礙腸道的運動。子宮會往陰道下落，使子宮頸會暴露在身體外面而不斷被刺激造成發炎感染。有下墜感、或子宮體暴露在外一再影響生活品質，當然也有其他的選擇例如子宮托或子宮懸吊骨盆重建手術。
   　
4. 功能失調性出血：
      是指沒有任何器官的病變，單因內分泌失調所造成的子宮不正常出血，月經過多，天數過多(一般是出血超過 8 天以上)，次數過頻，或不規則的出血，使用護墊的數量頻率都增加，長期慢性失血易造成貧血，急性的大量出血也可能導致休克。雖然很容易就會碰發生以上的現象，但千萬小心謹慎評估和決定，若沒有經過完整的評估檢查，就不應該接受子宮切除術。功能失調性出血常發生在青春期的少女與停經前期的婦女，大部份對於荷爾蒙治療的效果都很好。年長一點的婦女，必須作子宮擴刮術，以檢查是否有子宮內膜的惡性病變。少數一再出血，對藥物治療效果不彰，且不再要生育的患者才考慮作子宮切除術。
   　
5. 骨盆腔炎症：
     嚴重的骨盆腔發炎，造成卵巢或輸卵管的膿腫，應考慮切除子宮及兩側發炎的器官，但由於多種新的抗生素問世及患者的較早就醫，使骨盆腔發炎症可以得到控制，因嚴重的膿腫而須切除子宮的病除已經很少。
   　
6. 子宮內膜異位症(子宮外的病兆)：
      較嚴重的子宮內膜異位，造成多處內膜囊腫、粘連，會有下腹痛的症狀，尤其是經痛、性交疼痛，單用藥物治療的效果不彰，必須加上手術。如果是未完成生育或子宮內膜異位而不孕的婦女，應該接受保守性的手術治療—就是只切除病灶，同時重整輸卵管、卵巢等，以增加受孕的機會。如果已經不想生育，應該考慮作根除性的手術，就是切除子宮以及兩側卵巢囊腫等以解除痛苦。
    
7. 產科的嚴重併發症：
      為挽救生命而做的子宮切除術，主要是產科發生合併症，例如：子宮破裂、胎盤植入子宮壁甚至造成穿孔、以及產後子宮收縮不良、對藥物罔效的大出血等。流產後發生嚴重的敗血症等。醫生為了挽救病患的生命，有時不得作緊急手術，切除子宮。但必須清楚解釋和說明，並先嘗試其他方式。
   　
8. 生殖器官的癌症：
      大約 10%的子宮切除術是因為癌症的緣故。包括子宮頸癌、子宮肉癌、子宮絨毛上皮癌、子宮內膜癌、卵巢癌等，或者鄰近器官癌症擴散轉移過來，通常都是要做子宮切除的。這時儘量根除病灶，避免復發最為重要。 各種婦科癌病的子宮切除，在手術的範圍、技術及手術後的照顧上，都與一般良性疾病的子宮切除有所不同。卵巢及輸卵管癌某些第一期的癌就不需切除子宮，子宮絨毛上皮癌，主要是靠化學療法，若失敗才需切除子宮，膀胱或大腸癌擴散到子宮，或是子宮會阻礙手術切除，才會進行子宮切除術，至於子宮頸的癌前病變（包括所謂零期癌症）通常可以用局部手術，毋須切除整個子宮。因限於篇幅，不在此詳細說明
   　
9. 慢性骨盆疼痛:
      疼痛必須要持續6 個月以上，診斷性腹腔鏡手術也沒有特別發現，這個疼痛以嚴重得足以妨礙正常的生活，當然在子宮切除以前一定要先經過其他的治療。

根據中華民國婦產科 內視鏡醫學會統計各式子宮切除術的優缺點：

術後比較	腹腔鏡子宮切除術	腹部切口式	陰道進行之子宮切除術
住院天數	1∼2天	4∼6天	3∼4天
回復工作	1∼2星期	4∼6星期	3∼4星期
美容效果	3∼4小痕跡	10∼15公分疤痕	無明顯疤痕
疼痛	微小的	重大的	中等的
處理其它骨盆腔疾病	極佳	極佳	有限
卵巢切除的可行性	容易	容易	困難或不可能

正確的子宮切除手術：

1. 子宮切除前，應有完整的婦科檢查，包括做子宮頸防癌抹片，若是接近更年期的異常出血也應排除子宮內膜癌病變的可能。
2. 子宮的功能是孕育胎兒，並無充份醫學上的証據它與性功能有關。至於女性激素是卵巢分泌的，單切除子宮不影響內分泌功能。在切除子宮時是否要同時切除卵巢則視卵巢是否有病變及功能等因素而決定。接近五十歲的女性，卵巢功能逐漸衰退，而發生惡性腫瘤的機會也漸增加，通常在子宮切除時，可同時切除卵巢、輸卵管。
3. 若切除子宮的原因是子宮脫垂、膀胱膨出，從陰道切除、同時修補陰道壁的效果較好。

手術前的準備 :

1. 醫師會說明子宮切除的原因，以及手術後復原的情形。
2. 手術前一日麻醉師會來訪視，以了解您身體一般的情況，以選擇合適的麻醉方法。
3. 手術前應清洗沐浴，特別是下腹部、肚臍及陰部，使皮膚消毒容易進行。
4. 為麻醉的安全，手術前至少要禁食8小時，包括不可飲水。
5. 手術前夕可使用輕劑量的鎮靜藥物，以幫助安睡。
   
   手術後須知:

1. 子宮切除手術所的時間通常在一、兩小時之間。然後在恢復室中觀察直到完全清醒，通常是須要兩、三個小時，才回到病房。
2. 如手術後傷口疼痛，可以要求使用止痛藥物，適量的使用對傷口癒合沒有影響。
3. 手術後的第一天，在床上應多翻身改變姿勢。次日儘可能下床活動。
4. 最初幾天臥床時，應保持頭高臀低的姿勢，使腹腔內的滲出液容易排出體外。
5. 全身麻醉後，喉嚨常會發生疼痛、發癢、多痰。宜多漱口，儘量把痰咳出，以減少肺部併發症。
6. 麻醉藥效消失後，祇要沒有嘔吐現象，隔天即可飲用少量水，只要腹部不覺得漲，就可以進食流質。待排氣後，方可進食半固體或固體食物。
7. 手術次日，護士會為您取掉導尿管，應起床自行小便。如小便有困難，應立即告知醫生、護士。
8. 手術後二十四小時，醫生會為您打開傷口敷料。使傷口保持乾燥，容易癒合。除非滲出物過多，不須再蓋敷料。
9. 普通的子宮切除術只需在手術當天的前後，靜脈給抗生素以預防傷口的感染。以後不須繼續使用消炎藥。如果手術前有骨盆腔炎症則須使用抗生素一段時期。
10. 三天之內有輕微發燒是身體正常反應。應多喝飲料補充水份。
11. 子宮切除後，陰道會有點狀出血和少量滲出液，四週內會自行停止。
12. 出院後一週、四週應回門診複查傷口，一般六週後可恢復房事。

子宮頸癌前期病變 --- 子宮頸上皮內腫瘤

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師

臺北醫學大學、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

 

簡介

 

        子宮頸癌是我國婦女癌症的首位，每年約有2,800的新病例。由於子宮頸癌發生前有所謂的癌前期病變，即細胞化生不良(dysplasia），或稱子宮頸上皮上皮內腫瘤（CIN, cervical intraepithelial neoplasm）或稱鱗狀上皮內細胞病變（SIL, squamous cell intraepithelial lesion），因此有機會在變成癌症之前，可以藉由抹片、陰道鏡、切片等方法早期診斷出來，接受簡單的治療，就有很好的預後。如果每年定期做抹片，更是在零期癌(原位癌)之前就可發現。抹片是收集子宮頸剝落的上皮細胞檢驗，有不正常細胞時，需接受陰道鏡及小切片檢查，只有切片才能真正診斷子宮頸病變。有時小切片無法確定診斷時，可能需要圓錐大切片進一步確定。

 

分類

 

 　   子宮頸上皮細胞發生變化成為腫瘤細胞時稱為化生不良。嚴重程度可區分如下:

 

• 輕度化生不良(輕度子宮頸上皮內腫瘤 CIN1): 腫瘤細胞長在上皮的內1/3厚度。
  
• 中度化生不良(中度子宮頸上皮內腫瘤CIN2): 腫瘤細胞達內2/3的厚度。
   
• 重度化生不良(重度子宮頸上皮內腫瘤CIN3): 腫瘤細胞達2/3以上的厚度。
  
• 原位癌(CIS): 整個上皮已全為腫瘤細胞所取代，目前已逐漸不再使用，一併歸為重度子宮頸上皮內腫瘤。

 

        另外一九八八年美國訂的名稱叫做「鱗狀上皮內病變」(SIL)，又分成低度(LSIL)和高度(HSIL)兩種，前者包括人類乳突病毒感染(HPVI)以及CIN1，後者則包括了CIN2及CIN3。這些都是癌前期的病變，不是真正的癌症，若腫瘤細胞穿過基底膜侵入皮下組織，才是真正的子宮頸癌。
 

 

治療

 

•  一般CINⅠ是比較良性，大部分會自然恢復正常，CIN2和CIN3事實上並不易完全區分，而且同樣容易惡化，都需要比較積極的治療。
  
• 輕度子宮頸上皮內腫瘤 (CIN 1)和人類乳突病毒感染(HPVI)，即低度鱗狀上皮內病變(LSIL)：此類病灶有57％會自然恢復正常，不需進一步處理，而以抹片作為追蹤，每三個月至六個月做一次，必要時再做陰道鏡。可以選擇定期追蹤，或可做人類乳突病毒檢查(HPV typing)，如有高度致癌病毒感染的話，才做子宮頸錐形切除或者是線圈電切術(LEEP)。也有人主張直接給予雷射、冷凍、電燒。LEEP是用一個線圈狀的金屬，通電後將變性區做個小小的全面切除，只需兩、三分鐘即可完成，切除比較淺層的子宮頸組織，但仍涵蓋了容易長癌的整個變性區，出血少，又不影響日後懷孕。
   
• 中度及重度子宮頸上皮內腫瘤(CIN2、CIN3)，即高度鱗狀上皮內病變(HSIL)：
  應該進一步做子宮頸圓錐大切片，一方面是治療也是診斷，因為小切片可能未切到最嚴重的地方。CIN2、CIN3界限並不是非常分明的，應同等看待，一般施行治療性的子宮頸圓錐切除手術即可，可用傳統子宮頸錐形切除(conization)或新型線圈電切術( LEEP)做錐形切除。除非有其他的婦科疾病需要，全子宮切除並無特別幫助。如果切下組織的邊緣乾淨，以後追蹤即可。日後若無法乖乖追蹤檢查的，子宮切除會是較好的選擇。如果切片的邊緣還有異常細胞，若仍考慮生小孩，可再做一個更大範圍的切片，看結果如何再做定奪；如不再生育，子宮切除是個明智的抉擇。
  
• 另外較少見的零期腺癌(AIS)：由於病灶大多位在子宮頸內口，錐形切除較無法完全切乾淨，一般以子宮切除較安全，但尚未完成生育任務，可以採用大切片加子宮內頸搔刮，若都沒問題，就可以追蹤。

 

結語

 

       由正常演變成CINⅠ約是1-2年的時間，變成CINⅢ 則約五年。至於變成癌的機率，CINⅠ只有1％，CINⅡ為5％左右，CINⅢ約為15％。大多是由CIN1→2→3→癌的循序漸進式的變化，但也有跳躍式前進的可能，所以定期抹片檢查是預防子宮頸癌的不二法門，如果發現癌症前期病變，經適當的處理方法，預後十分良好，不論只做子宮頸錐形切除，或單純子宮切除，只要病變區已切去，邊緣沒有異常細胞，則治癒率都趨近百分之百；而即使發現復發，大多數也都只是癌前病變，預後仍十分良好。

子宮內膜異位症的治療

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師兼陽明大學講師 鄢源貴

 

　

 

何謂子宮內膜異位症?

 

        子宮內膜異位症是婦科常見疾病，常造成月經疼痛、經血過多、貧血，不孕的比例甚至高達三分之二，攸關婦女的健康幸福。子宮內膜異位症，顧名思義是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，其成因相當複雜，大致是因月經逆流、免疫系統異常、基因缺陷或因血液淋巴系統傳送，致使子宮內膜組織轉送至腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處，甚至附著在肺部、淋巴結等處而造成。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」，或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。它會破壞女性的生殖系統，而且有轉移、復發和很難痊癒的特性。它可能是終身性的疾病，如影隨形的「疼痛」和「無後」的陰影令許多患者無法釋然，同時在我們的生活中有多重的影響，包括人際關係、工作、甚至影響我們對生命的觀點和看法。

 

子宮內膜症的處理目前包括荷爾蒙療法和手術治療

 

        根據病人的期望和疾病嚴重的程度，我們可以觀察追蹤、使用荷爾蒙療法、或手術治療或是兩者合併療法。

 

荷爾蒙療法

 

        荷爾蒙療法是利用異位的子宮內膜組織上的雌激素和黃體素的感受器對特定荷爾蒙藥物的反應來治療。因為子宮內膜的病灶的及對荷爾蒙有反應的感受器數目和反應程度不盡相同，所以荷爾蒙治療的效果也就因人而異。荷爾蒙療法事實上應該當作暫時性的壓制療法，在治療中止後，子宮內膜異位症很容易復發。以下是一些目前可用的荷爾蒙藥物。

 

1. 避孕藥：口服避孕藥是含有雌激素和黃體素的藥丸，可調節荷爾蒙的濃度和壓制子宮內膜的成長。當病人使用避孕藥時，通常排卵會停止和子宮內膜會萎縮。常見的副作用有體重增加、噁心、頭痛、情緒低落、沮喪、不規則陰道的流血、性慾降低。
   
2. GnRH Agonists (GnRHa) 性腺釋激素類似物：這個藥物是透過壓制腦下垂體荷爾蒙 (FSH卵泡刺激素 和 LH黃體激素 ) 阻止卵巢產生雌激素，使病人進入停經的狀態，並且使子宮內膜萎縮。 GnRH agonists 的藥物包括 Lupron Depot、Synarel 和 Zoladex。可經由注射或者鼻噴霧來給這個藥物。 停經期間的主要常見的副作用有是熱潮紅、冷汗、失眠、陰道乾燥、性慾降低和沮喪。由於 骨質疏鬆的危險所以美國食品及藥物管理局 (FDA)規定治療最長是六個月。
   
3. Progestins 黃體素：黃體素透過使這個卵巢分泌的荷爾蒙(雌激素和黃體素)維持較低的水平藉以壓制排卵和子宮內膜的生長。常用黃體素有 Provera、Cycrine、Megace、Micronor、Amen、Nor-Q.D.和 Depo-Provera。主要常見的副作用包括不規則陰道流血、沮喪、胸部壓痛、情緒不穩、體重增加、頭痛、體液留滯水腫。
   
4. Danazol療得高：Danazol 含有一些男性荷爾蒙，會減少卵巢製造女性荷爾蒙。大多數女人排卵 和月經會停止，子宮內膜也會萎縮。 Danazol 的副作用主要是體重增加、乳房大小會萎縮、痤瘡、皮膚油膩、身體毛髮增加、聲音較低沉。
   
5. Dimetrose黛美痊：它是直接作用在下視丘，抑制性腺素釋放，造成卵巢雌二醇及黃體素分泌降低。另外它可直接與黃體素結合體結合，使子宮內膜萎縮。此藥使用較簡單，每週只要用二次，一療程為四至六個月。可使子宮內膜異位症者，因雌二醇及黃體素降低，其子宮內膜萎縮，也可減少月經疼痛及性交症疼痛，停藥後月經恢復快。副作用如體重增加、青春痘、乳房變小、多毛髮症及臉潮紅較少發生。
   

手術治療

 

        腹腔鏡手術是診斷和處理子宮內膜異位症的最主要和最明確的方法。當然最理想的狀況是所有子宮內膜異位症的病灶透過腹腔鏡診斷時都應該能夠切除，很不幸的是，多數的婦科醫師並沒有完整的訓練能夠使用腹腔鏡處理廣泛性的子宮內膜異位症。因此有廣泛性子宮內膜異位症的病人經常需要接受多次的手術，也常得不到理想的手術結果。

 

        子宮內膜異位症的治療處理並不是子宮和兩側卵巢切除術，許多婦科醫師現在仍然迷信治療子宮內膜異位症就是子宮和卵巢切除，在我們的團隊中心我們強烈相信治療子宮內膜異位症的正確的方法是將子宮內膜的病灶盡量切除，不論是否它在骨盆腔器官、腸道、輸尿管和膀胱上。

 

        子宮內膜異位症手術是否要做子宮切除術或卵巢切除將純粹基於是否有共存在子宮和卵巢的病灶以及病人本身的期望，希望將來可以保留生育能力。例如病人有嚴重子宮內膜異位症，但將來不再生育孩子時，同時又合併有子宮肌瘤或肌腺症時(會產生經血過多和疼痛)，那麼連同所有子宮內膜異位症病灶的切除及子宮切除是適當的治療。幾年來，我們以完成了許多腹腔鏡手術以切除廣泛性的子宮內膜異位症病灶，同時並沒有切除正常的子宮或者卵巢，也有很好的結果，當然仍須藉腹腔鏡來評定子宮內膜異位症嚴重的程度，斟酌術後是否需輔以上述的藥物治療以降低復發率。治療後平均每年復發率5-20%，病情輕微者五年復發率20-37%，病情嚴重者五年復發率40-70%。手術後加注射GnRHa、口服療得高或黛美痊，可降低復發率。治療後懷孕機率，輕度者有70%，中度有40%-50%，重度則低於30%，但經過治療可提昇至40%。

 

子宮神經切除術

 

        保守性的外科治療是利用子宮神經切除術來減少這個骨盆疼痛和經痛，主要是阻斷疼痛感的傳遞，但並不影響性行為的感覺。這主要可用於切除子宮內膜異位症病灶並保留子宮 但卻有嚴重骨盆的疼痛和經痛的病人 。

我有子宮內膜組織異位症嗎?該告訴醫師那些事情?

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴

《91-11-30 聯合報》

何謂子宮內膜異位症?

• 子宮內膜異位症是婦科常見疾病，常造成月經疼痛、經血過多、貧血不孕症甚至的比例高達三分之二，攸關婦女的健康幸福。
  
• 子宮內膜異位症，顧名思義是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，其成因相當複雜，大致是因月經逆流、免疫系統異常、基因缺陷或因血液淋巴系統傳送，致使子宮內膜組織轉送至腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處，甚至附8.著在肺部、淋巴結等處而造成。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」，或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。

月經來總是不舒服，還得常常忍耐下腹痛，是不是有什麼問題還是會變得怎樣?

當月經週期有不尋常的情況發生，感到疑惑和擔心是很自然的事情，常會問 "這是什麼?" 而 "為什麼是我?"。當症狀和月經有關時, 一般很難自己判斷何者是正常何者又是異常。以下區分出那些症狀是重要的，可以用來幫助自己，並將那些資料告訴你的醫師。


為何會發生經痛?

子宮腔的內襯叫做子宮內膜，它會製造前列腺素，會引起平滑肌收縮，特別是引起子宮平滑肌的收縮，月經週期開始的時候，子宮的收縮可以幫助月經血的排出， 一旦前列腺素釋放太大量時，尤其在子宮內膜異位症，子宮的收縮會變得過度且相當不舒服，並導致其他器官的平滑肌也可能受到影響，例如在胃部會導致噁心和嘔吐，醫師常建議使用抗前列腺素及非固醇類抗發炎藥物(NSAID)來抑制疼痛 例如 Motrin、 Nuprin、Medipren (ibuprofen) 、Aleve (naproxen)。.


自我評估診斷

1. 疼痛已經多久了?
   
2. 疼痛的程度是一樣地還是越來越嚴重?
   
3. 若將疼痛程度分成10等級，0代表不痛，10則代表最痛，那你的分數是多少?
   
4. 你曾做過那些事情來幫忙止痛?
   
5. 若有子宮內膜異位症，疼痛常是越來越嚴重，若目前疼痛是8分，那6個月以前是幾分呢? 1年前呢? 如果是隨著時間越來越嚴重，極有可能是子宮內膜異位症。

我已經使用過抗前列腺素/非固醇類抗發炎藥物 (NSAID), 但是它們都沒有效,我該怎麼辦?

你是如何使用這些藥物呢? 為了抑制前列腺素的釋放，藥物應該在疼痛發作之初就要使用，接著要按時服用而不是疼痛發作才又使用，如此才能維持平穩的血液 濃度以達最大治療效果。例如醫囑說每隔6 小時要服藥，剛開始服藥後即使疼痛較為緩解，仍須按時服用。要謹記得吃藥的目的是阻止前列腺素的釋放來預防疼痛的發生，一旦等到疼痛發作時才吃藥，已經來不及了，因為前列腺素已經釋放出來了，屆時效果就大打折扣。若是你按時所服用的藥物沒有什麼效果，事實上有一些別的藥品也可用，而且一定要告訴你的醫師那一種藥物沒效，因為另一個藥物可能效果會很好。一旦 NSAID藥物沒有作用，醫師常會轉而使用口服避孕藥，避孕藥可以減少前列腺素釋放並且減少月經血的量，前列腺素變少因此也達到止痛的效果。在子宮內膜異位症上使用，疼痛可以改善，但時間久了效果就會慢慢變差。如果使用口服避孕藥3-6月都沒什麼效果，那麼就必須重新檢查診斷了。


有沒有其它子宮內膜異位的症狀是我應該知道的?

1. 注意有那些特別症狀會出現月經週期的同一時間，例如每次都在月經來之前發作，要確定並記錄下來告訴你的醫師。
   
2. 可能的症狀包括如下：

• 一再發生的腸道症狀,例如腸絞痛、直腸或薦骨的疼痛、腹瀉或便秘，大約子宮內膜異位症有 35% 的病人會出現。
  
• 若有性生活, 常在性交中或性交後發生下腹深處疼痛
  
• 不孕。子宮內膜異位症的婦女約40%會發生不孕症。
  
• 重複發生的排尿疼痛感或是發現血尿，但是沒有泌尿系統的感染。
  
• 兩次月經期之間發生異常的出血。
  
• 反復的骨盆腔疼痛。

我的媽媽有子宮內膜異位症,那我會有可能的得到嗎?

是你的媽媽或姐妹有子宮內膜異位症，你得到的機會比一般人高出七倍，你應該要報告你的家族病史給你的醫生知道。


有什麼是我自己可以做的?

目前尚沒有辦法完全治癒子宮內膜異位症，但是仍有很多治療的方法，例如經由生活方式改變(運動、飲食) 、手術和藥物治療。在你得到子宮內膜異位症後，你很可能會接受不同的治療，而常在治療後又復發，有這樣的情況，你更應該學習了解這個疾病以及所有可能的療法，參加一些支持子宮內膜異位症病友的團體或協會是相當有幫助的，你可以接觸其他的病友，分享自身的經驗與對策。

除了看醫生，我該怎麼做? 子宮內膜異位症的自我管理

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴

 

        子宮內膜異位症，就是子宮內膜長在子宮腔以外的地方，通常是在腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處，甚至附著在肺部、淋巴結等處。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」，或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。它會破壞女性的生殖系統，而且有轉移、復發和很難痊癒的特性。它可能是終身性的疾病，如影隨形的「疼痛」和「無後」的陰影令許多患者無法釋然，同時在我們的生活中有多重的影響，包括人際關係、工作、甚至影響我們對生命的觀點和看法。

 

        治療除了醫師所提供的手術或藥物之外，而患者也常被所謂的忠告所淹沒。常聽到的不外乎是放輕鬆、盡快懷孕有寶寶後疼痛將好轉，事實上大多數所謂的忠告並不真的有效。子宮內膜異位症是很特殊的疾病，罹患這疾病的婦女沒有人會有完全相同症狀與經歷。所以一些做法對某人有效對另一個人卻不見得有幫助。我們要如何照料管理自己? 以下是實際上可以有幫助的事情。

 

注意飲食

 

        在來月經之前和月經期間盡量避免咖啡因、 酒精、糖類、紅肉、油炸食品和小麥製品，在食物中可增加富含 "奧米加3-酯紡酸"的物質，例如鮭魚、青魚和含亞麻油酸的製品。

 

放輕鬆

 

        盡量在一天之中挪出幾分鐘出來嘗試放輕鬆。例如戴上耳機上聆聽輕鬆簡單的音樂，或是練習深呼吸也可幫助平穩身體狀況。

 

充足的睡眠

 

        睡眠不足會導致荷爾蒙和代謝的異常變化、發炎和疼痛的增加。如果你的睡覺有問題，可試試誘導睡眠療法，一杯甘菊茶或者在你的枕頭上噴一點淡薰衣草精油。在白天盡量待在外面也能夠導引夜間更好的睡眠。如果失眠很嚴重應尋求醫生的幫忙。

 

積極樂觀

 

        根據哈佛大學研究,樂觀主義可以導引更好的健康。努力扭轉負面悲觀的想法，積極樂觀將使你在每一天面對子宮內膜異位症的挑戰時更有希望與信心，也更能夠改善你的生活與生命。

 

多運動

 

        研究者也發現身體的活動能夠減輕壓力和促使體內釋放 endorphins(內生性嗎啡)，它是一種天然的鎮痛劑 。 當你有能力可以活動時應盡量利用這個好處。若是你無法從事較活潑活動時，可試試更簡單的方式，比如散散步，剛開始可用較慢的速度，適應後再逐漸加快速度， 後來你將會感到比以前過的更好。

 

簡化生活方式 

 

        現代女性的生活相當緊張，太多的事和太少的時間，如果你的壓力和負擔過重， 你應考慮簡化你的生活，嘗試將工作與責任做一些適度的分配與委託，不要全攬在自己身上。

 

避開環境中的毒素

 

        減少在日常生活接觸毒素的機會，簡言之就是盡量選擇使用天然成份的產品。

 

參加病友支持協會或相關組織

 

        如果有類似組織在你們居家的附近，加入他們。他們最能理解你的需求並能夠幫助你，也可以分享經驗與對策。如果附近沒有這樣的組織，至少能找到一個願意分享並支持你的人。利用網路上相關協會的資訊相互聯繫也是不錯的方式，絕對不要獨自承擔所有的痛苦與挫折。

不是【子宮肌瘤】而是【子宮肌腺瘤(症)】

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴

 

什麼是子宮腺肌症

 

        子宮的內襯結構(子宮內膜)侵入並生長在子宮肌肉層中叫作 『子宮腺肌症』或是『內生型子宮內膜異位症』。這可與『外生型子宮內膜異位症』共存，所謂外生型子宮內膜異位症是子宮內膜漫延侵襲子宮外面的器官或部位。這些異位子宮內膜組織的特性與正常子宮內膜類似，同樣會在月經期出血，血液和碎片會在子宮壁腺體中累積，導致子宮壁腫脹體積變大並類似球狀。子宮腺肌症可以是瀰漫型或是局部型的。後者表示被侵犯而膨脹的範圍是局部性的, 也常被稱為『子宮肌腺瘤』。

 
 

是子宮肌腺瘤還是子宮肌瘤?

 

        最容易和子宮腺肌症混淆的疾病是子宮肌瘤。每一個子宮肌瘤都起源於一個不正常的細胞，在雌激素的刺激下成倍增生。肌瘤僅是移動和壓縮正常的肌肉，因此在肌瘤切除術時可以切除整個腫瘤病灶組織，並不會傷害到周圍正常肌肉組織。

 

        相反地, 子宮腺肌症或子宮肌腺瘤不是單獨的腫瘤，而是由於子宮內膜的組織侵入子宮肌肉層導致子宮壁膨脹，因此想只是切除肌腺瘤侵犯的組織而沒有切到肌肉組織是不可能的。

 
 

子宮腺肌症的症狀

 

   子宮腺肌症也許沒有症狀。當隨症狀出現時，典型的發現是子宮變大、骨盆腔的疼痛和經血過多。經痛是最常見，可以是嚴重絞痛或是類似刀割、針刺般的疼痛。 子宮有的是整個變成球狀地增大或是有局部增大。月經量可能很多甚至帶有血塊，嚴重可能導致貧血，另外經期可能會拖得很長。

 

    子宮腺肌症對受孕和懷孕的影響並不清楚。但一般而言受孕率較低。目前的文獻指出在 35歲以上的婦女最易罹患子宮腺肌症，約有17%的流行率。在大多數子宮腺肌症是在剖腹生產或子宮切除時意外的發現，在懷孕期間的併發症包括了子宮破裂或穿孔、植入性胎盤、子宮收縮不良所致之產後出血。甚至有子宮外孕發生著床在子宮壁的肌腺瘤之中的報告。

 
 

如何診斷子宮腺肌症

 

• 子宮腺肌症經常地是臨床上沒有懷疑而是因其他原因切除子宮時意外發現的。偶爾由子宮輸卵管攝影(用顯影劑注入子宮)可以發現，Ｘ光可以顯示子宮壁有時會有顯影劑出現。然而顯影劑出現的範圍不一定就是疾病真正的範圍。
  
• 核磁共震最近已被認為是有效的診斷工具，不僅能夠的檢查出子宮腺肌症的存在和病灶的範圍程度並能與肌瘤做區，但是價格昂貴，不符經濟效益。 
   
• 一般利用高頻的陰道超音波在有經驗的檢查者也可以提供精確的診斷。 
   
• 除了臨床症狀及影像學檢查外，血清CA125 也可輔助判斷，在我們大規模研究統計子宮肌腺瘤和子宮肌瘤，發現CA125大於50以子宮肌腺瘤居多。 
   
•     子宮腺肌症是相當常見的，這在任何一個發生異常子宮出血的都必須要考慮到的。常有的情況是未能夠診斷出來, 或是誤診為所謂子宮功能不良性出血。也因而有婦女接受荷爾蒙或其他治療，最終因治療無效而導致子宮切除。

 

子宮腺肌症的藥物治療

 

        通常稍微增大的子宮若是沒有症狀是不需要治療。也有使用GnRH agonists 暫時性緩解很嚴重的經痛。這些藥物主要是讓卵巢的功能和月經的完全停止產生一個類似停經的狀態並使不正常的組織萎縮，也就是讓卵巢冬眠3至6 個月，同時可藉這個期間使原本貧血的人恢復正常的血色素。然而GnRH agonists的副作用有時候令人難以忍受，例如產生熱潮紅的症狀、骨質流失、膽固醇變化，尤以好的膽固醇減少最明顯，而壞的膽固醇則反而增加，基於以上的原因所以GnRH agonists的以六個月為限。另外也有使用Danazol，但副作用與不適更嚴重。一般在治療停止後，相關的症狀很容易復發。

 

子宮腺肌症的改良治療 (雞尾酒療法)

 

   (手術減積療法合併子宮血流減液術、子宮神經燒灼術及輔助之GnRH agonisits卵巢冬眠療法)

 

1. 對有症狀的子宮腺肌症目前較有效的處理大多數是考慮全子宮切除。近年來我們用手術切除子宮被子宮腺肌症侵犯的部分，即 『減積療法』，在手術中耐心切除灶並盡量保留正常子宮的組織。 
    
2. 當然若是病灶越大即表示切除的部分越多，子宮的完整性就越差，出血量也越多，修補子宮的難度也越高。因此我們同時加做『子宮血流減液術』，減少術中的出血以及引流管的留置，減少術後因出血所致的併發症。切除病灶後並重建修補子宮, 使子宮回復到接近正常的大小。 
    
3. 另外若是經痛很嚴重的病人，我們會合併做『子宮神經燒灼』以增加緩解疼痛的效果。 
    
4. 由於腺瘤與正常組織沒有明顯的界線，即使切除可見的病灶，仍是有殘留的不正常的組織與細胞，此時便需藉助前述『GnRH agonists卵巢冬眠療法』來消滅它們，如此可大幅降低復發的機會。如此的治療可明顯緩解疼痛並使月經回復較正常的狀況。
   
5. 很多子宮腺肌症的病人常有不孕的問題，在除掉肌腺瘤(子宮內膜異位症)這個容易造成不孕的因素，經過雞尾酒療法後反而增加懷孕的機會，但切除的部分越多，相對的子宮的完整性就越差，受孕能力也受影響，即使懷孕，流產、早產的機會也增加。因此盡早切除局部較小的病灶，才能盡量保留子宮的完整性，得而保全及回復懷孕的機會。不究懷孕的問題，此改良之雞尾酒療法除了能夠避免子宮切除、減少諸多手術的併發症，也帶給病人極高的滿意度。

子宮內膜異位症與癌症(小心子宮內膜異位症併發癌症)

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師鄢源貴
《91-11-19中國時報》



何謂子宮內膜異位症？

• 子宮內膜異位症，是婦科常見疾病，因而造成月經疼痛及不孕症以及經血過多甚至貧血的比更高達三分之二，攸關婦女的健康幸福。
  
• 子宮內膜異位症，顧名思義是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，其成因相當複雜，大致是因月經逆流、免疫系統異常、基因缺陷或因血液淋巴系統傳送，致使子宮內膜組織轉送至腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處，甚至附著在肺部、淋巴結等處而造成。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」，或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。

子宮內膜異位症會變癌嗎?

子宮內膜異位症會破壞女性的生殖系統，而且有轉移、復發和很難痊癒的特性，子宮內膜異位症可能是終身性的疾病，如影隨形的「疼痛」和「無後」的陰影令許多患者無法釋然，同時在我們的生活中有多重的影響，包括人際關係、工作、每天早上是否有能力下床、甚至影響我們對生命的觀點和看法。子宮內膜異位症的後遺症觸及我們生命所有的內在與外在，有些醫師將它的症狀和病程描繪成「良性的癌症」。而子宮內膜異位症是否會變成真正的癌症呢? 子宮內膜異位症是否會讓我們置身於罹患癌症或其他疾病的風險中呢? 很不幸地，諸多的研究報告證實確有可能。子宮內膜異位症的惡性轉變的確會發生，有報告指出子宮內膜異位症病灶處會進行癌化機會高達 0.7-1.0%。

相關罹癌之可能因素

• 藥物作用

我們已經開始了解到有子宮內膜異位症的婦女可能得到的癌症，包括non-Hodgkin's 淋巴癌，目前原因尚不清楚，有可能是罹患子宮內膜異位症的婦女較常使用黃體素，這些婦女有較高比例接受子宮及卵巢切除，其造成荷爾蒙的改變也可能增加罹癌的危險。曾有一位病患有子宮內膜異位症同時因乳癌接受Tamoxifen的治療，結果發現在其子宮內膜異位症病灶處有類子宮內膜癌的腫瘤，研究指出雌激素的效應引發子宮內膜異位症病灶處的增生與癌化。

• 術後荷爾蒙補充療法

在一個類似的研究中，研究的對象是因子宮內膜異位症而已經接受子宮及卵巢切除的婦女，研究指出子宮內膜異位症會進行類似子宮內膜受到雌激素作用的改變，會有產生子宮內膜增生或癌症的可能。他們的結論是單獨的雌激素治療可能會導致之前手術殘餘的子宮內膜異位病灶發生轉化為癌前期或真正癌症，因此他們建議在子宮內膜異位症病的婦女接受在子宮和卵巢切除接受後，使用荷爾蒙補充療法時仍應包括雌激素與黃體素兩種藥物。

• 環境、基因、年齡因素

當然也有可能是罹患子宮內膜異位症的婦女也較一般婦女常接受醫師的檢查，因而有較高的機會被發現癌症。子宮內膜異位症也曾與缺乏身體的活動、曝露在環境污染物戴奧辛這兩個因素有過牽連，但兩個因素事實上是被歸咎於與癌症本身有關而非是和子宮內膜異位症有關。另一有關的可能是基因改變促使癌化的發生。年齡也可能是一個因素。

罹癌之風險與研究報告

有一研究特別尋找有關在已停經婦女，卵巢類子宮內膜癌與子宮內膜異位症之間的關係，他們認為在已停經婦女發現卵巢子宮內膜異位症，其癌化的可能較未停經婦女來的高，所以發現時最好連同卵巢一併切除。

由於這些惡性轉變和相關危險因素的證據越來越多，尤其以一個包括美國、加拿大的大型研究，調查了了超過四千位子宮內膜異位症的病人，他們找出幾個最常有關聯的內科疾病，其中黑色素癌 (melanoma)有9.8%的發生率，而在一般人則僅有0.01%的發生率。乳癌有26.9%的發生率，而在一般人則僅有0.1%的發生率。卵巢癌有8.5%的發生率，而在一般人則僅有0.04%的發生率。同時也發現這些參與研究的婦女在自體免疫疾病和梅尼爾症(Meniere's syndrome:有關眩暈之疾病)也有較高的發生率。在瑞典一項包括 20,686 位子宮?膜異位症的婦女，經過11年的追蹤， 結果顯示有將近20%的人得到癌症，最常見的是乳癌，卵巢癌和淋巴癌，然而她們得到子宮頸癌的機會卻有降低的現象。一項在美國Massachusetts 醫院的研究，調查79位第一期卵巢癌患者，其中有高達22位(28%)亦是子宮?膜異位症患者，也證明子宮?膜異位症在一些早期卵巢上皮癌的生成可能扮演一部份角色。

美國杜克大學醫學中心研究100例子宮內膜異位症的患者，發現居然有高達10.8%的患者有合併骨盆腔的癌症，而一般人則僅3.2%。若是卵巢子宮?膜異位症則卵巢發現癌症機會是5%，卵巢外子宮?膜異位症，卵巢發現癌症機會是1%。也發現透亮細胞癌 (clear cell carcinoma)與子宮?膜異位症有非常明顯之關聯性。

另一項類似的研究，有147 位卵巢子宮內膜異位症患者，發現有病灶惡性的發生率是0.7%，其中卵巢是最常見的癌化位置，其他曾經報告的病例有在下腹手術疤痕的子宮?膜異位病灶產生透亮細胞癌(clear cell carcinoma)， 也有在陰道、肝臟發現過，而這種細胞形態的癌症非常惡性且預後非常不好。這些雖然是少數案例，但這種發現仍鼓勵醫師在手術時盡量將子宮?膜異位病灶切除並送病理檢查，特別是復發的地方, 因為它們也是最容易發生癌化的位置。


因應之道

這些研究報告並不是在恐嚇患有子宮內膜異位症的婦女，而是要提醒她們注意這個重要性與這個疾病潛在的影響,了解這個風險,病人才可以有所行動保護自己，例如改善飲食營養、多吃有機蔬果、避免高糖 、高酯、咖啡因 及過多的發酵乳製品和肉類、補充維生素、礦物質甚至抗氧化劑，維持適度的運動及體重，停止或開始使用特定的藥物，配合醫師定期篩檢，需要時可能要全盤改變整個生活形態與習慣。並非每一位患者的風險都增加，也並非每一位患者都會得到癌症，但每一位患者都應該做些努力以降低這種風險。


新治療思維

這樣的情況似乎也給我們有令一番的省思，在臨床的經驗中，有許多年輕的患者在久經許多內科治療後才接受腹腔鏡手術或開腹手術治療時，常發現已有嚴重的子宮肌腺症或骨盆腔子宮?膜異位病灶，也常造成腸道、輸卵管沾粘和功能障礙,此時再以手術清除似為時已晚，也增手術的困難度與風險。也有卵巢子宮?膜異位瘤患者，起初因腫瘤大小不大，在各家醫院經過冗長的藥物治療與追蹤，終因嚴重之症狀而接受囊腫切除，,但不幸的是病理檢查除了證實有卵巢子宮?膜異位之外尚合併有癌症的發生，其後又面臨一連串的治療與折磨，不禁想到若能夠在更早期以腹腔鏡手術介入以診斷甚至清除病灶，也能取得病理的診斷以排除癌性的可能，其病況應不至於此。

事實上任何的癌症也多是越早期清除或減積再加上輔助治療， 才有越好的預後，越低的復發率，卵巢癌就是最好的例子。雖然子宮?膜異位症並不是真正的癌症，但它的病程與特性仍有幾分類似之處。這種治療理念事實上也慢慢在萌芽，但受限於目前的保險給付，例如囊腫或肌腺瘤仍小、臨床症狀較，健保可能不予給付，以及患者本身的心理障礙，總希望藥物治療而恐懼手術，也因而延宕早期治療的時機和及早期診療出癌症的時機，並可能挑戰目前治療的主流觀念，並可能被扣上浮濫手術的大帽子。也許在將來有更多越早期清除病灶越能減少它的併發症與後遺症的證據和報告出現後，能幫忙婦女克服心理障礙，亦提供醫界另一項治療的新思維。

別碰我的卵巢囊腫-避免不必要的手術

鄢源貴 / 北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師



什麼是卵巢囊腫?

卵巢囊腫是液體聚集在正常卵巢中，可形成不同類型的囊腫，這是常見的婦科問題。因為對於卵巢癌的恐懼，使得囊腫成為婦女最擔心的問題之一。囊腫可能導致不舒服而被發現，也有是沒有任何症狀而是在例行的檢查時發現，好消息是大多數囊腫會消失不須要任何治療，另外癌症則是較為少見。


卵巢囊腫的原因是什麼?

最常見的囊腫叫『功能性囊腫』，它是發育中的卵細胞周圍聚集液體形成的，每個月在排卵時會有少量的液體圍繞在發育中的卵細胞，卵細胞和製造液體的細胞以及液體合起來就是濾泡，大小像豌豆一樣，有時圍繞在卵細胞周圍的細胞偶爾會製造過量的液體，稻草色的液體使卵巢從內部膨脹，若液體的積聚使濾泡超過正常的大小(直徑約四分之三英吋)，則稱為『濾泡性囊腫』，若液體持續堆積，卵巢就像充水的氣球般鼓起，使卵巢正常白色的上皮會變得很薄很平滑同時出現藍灰色的樣子。濾泡性囊腫很少超過3 或4英吋，大多數囊腫常一到兩個月會消失，液體會回流到血液中。排卵時卵巢上皮會破裂釋放卵細胞，在幾個小時內破裂處會癒合，卵巢細胞會形成黃體並製造黃體激素讓子宮內膜準備受精卵的到達，婦女每個月都會形成黃體也都有細胞製造一些液體形成『黃體囊腫』，它很少超過一個彈珠的大小，但也有少數超過幾英吋，它和濾泡囊腫一樣差不多都會在幾週內消失，濾泡囊腫和黃體囊腫都屬於功能性囊腫。


超音波會看到什麼?

最準確的檢查是利用陰道超音波來檢查，所取得的圖像可測量大小並看見內部的狀況，裡頭是否充滿液體或是長有固體的結構，可以幫助判斷是那一類型囊腫，當然最重要的是判斷是不是卵巢的癌症。不正常的囊腫常有細胞增生而長出贅物並從囊腫壁內部突出，超音波會看到內部有肉芽狀尖突狀，雖然有許多不規則形狀的囊腫是良性的，但癌症較容易出現這種狀況。超音波無法明確區分良性或惡性，所以發現內部有固體結構，最好是切除掉。


腹腔鏡手術可用來治療卵巢的囊腫嗎?

利用經由腹部3至4個1到1.5公分的傷口置入內視鏡器械，可以切掉囊腫或整個卵巢。卵巢囊腫看起來就像是小型的氣球裝滿了水，囊腫切除是將囊腫鞘皮輕輕地自卵巢內部剝離，液體則經由抽吸儀器抽出，這時囊腫就像洩氣的氣球，能通過很小的腹腔鏡切口。若是囊腫破壞整個正常卵巢，可能需切掉整個卵巢。腹腔鏡手術最大的好處是恢復迅速，病患甚至可以當日出院，並在1至2週回復正常的活動。


不必要手術的發生

許多囊腫幾個月後自然會消失，有些可能持續很久但不會有特別的問題，這是不需要手術，但事實上有很多婦女因為這些無害的囊腫而接受手術，讓病人暴露不必要的手術風險和痛苦。這是醫師必須嚴肅面對與反省的，在美國婦科內視鏡學會第31屆世界年會中也有這樣的批判和討論，UCLA 醫學院 Parker教授就直言許多卵巢囊腫手術是不必要地，很多功能性囊腫再多等一些時間多半會消失。關於不必要地手術的發生，在年輕的婦女，功能性囊腫會隨著月經週期來來去去，有時過早施行手術而沒有先觀察追蹤幾個月。在更年期後的婦女，雖然卵巢癌的風險增加，但手術並非是必需的。若檢查顯示是良性的沒有癌症的可能，也沒有不舒服，那需要手術的機會就不高了。當然有些是需要手術的，若囊腫的形成是因為不正常細胞的生長，例如皮樣囊腫、子宮內膜組織異位瘤或是癌症的囊腫。皮樣囊腫可能繼續不斷生長，若沒有早一點切除可能會破壞整個卵巢，子宮內膜組織異位瘤有可能會破裂，任何囊腫看來像是惡性的都應該開刀。一般超音波可以看出子宮內膜組織異位瘤和皮樣囊腫，另外血液腫瘤標記CA125檢驗都可以輔助判斷。


尋求第二意見

手術切除卵巢囊腫的適應症在過去幾年已有些改變，過去開刀的頻率較高主要是為了避免癌症的威脅。但現今骨盆腔的檢查、超音波的進步和血液腫瘤標記檢驗，都可以幫忙判斷囊腫是否屬於危險的。但不幸地，仍有許多醫生仍停留舊思維，也沒有涉獵現今的文獻。所以面對可能的卵巢囊腫手術，最明智的是尋找第二個醫師的意見以進一步確定手術是最好的選擇。

卵巢瘤開刀的適應症 :
卵巢囊腫大於6公分，且觀察2個月，沒有縮小或消失。

任何10公分以上的卵巢腫塊。

卵巢囊壁上有乳突狀贅生物。

有實心部分的卵巢瘤。

有腹水。

初經之前或停經之後，出現的卵巢腫瘤。

懷疑卵巢腫瘤有扭轉或破裂的狀況。