子宮內膜異位症的治療

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師兼陽明大學講師 鄢源貴

 

　

 

何謂子宮內膜異位症?

 

        子宮內膜異位症是婦科常見疾病，常造成月經疼痛、經血過多、貧血，不孕的比例甚至高達三分之二，攸關婦女的健康幸福。子宮內膜異位症，顧名思義是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，其成因相當複雜，大致是因月經逆流、免疫系統異常、基因缺陷或因血液淋巴系統傳送，致使子宮內膜組織轉送至腹腔、卵巢、輸卵管、大腸、子宮直腸間的凹陷處，甚至附著在肺部、淋巴結等處而造成。常見者如長在卵巢內形成「巧克力囊腫」，或附著在子宮肌層稱為「子宮腺肌症」。它會破壞女性的生殖系統，而且有轉移、復發和很難痊癒的特性。它可能是終身性的疾病，如影隨形的「疼痛」和「無後」的陰影令許多患者無法釋然，同時在我們的生活中有多重的影響，包括人際關係、工作、甚至影響我們對生命的觀點和看法。

 

子宮內膜症的處理目前包括荷爾蒙療法和手術治療

 

        根據病人的期望和疾病嚴重的程度，我們可以觀察追蹤、使用荷爾蒙療法、或手術治療或是兩者合併療法。

 

荷爾蒙療法

 

        荷爾蒙療法是利用異位的子宮內膜組織上的雌激素和黃體素的感受器對特定荷爾蒙藥物的反應來治療。因為子宮內膜的病灶的及對荷爾蒙有反應的感受器數目和反應程度不盡相同，所以荷爾蒙治療的效果也就因人而異。荷爾蒙療法事實上應該當作暫時性的壓制療法，在治療中止後，子宮內膜異位症很容易復發。以下是一些目前可用的荷爾蒙藥物。

 

1. 避孕藥：口服避孕藥是含有雌激素和黃體素的藥丸，可調節荷爾蒙的濃度和壓制子宮內膜的成長。當病人使用避孕藥時，通常排卵會停止和子宮內膜會萎縮。常見的副作用有體重增加、噁心、頭痛、情緒低落、沮喪、不規則陰道的流血、性慾降低。
   
2. GnRH Agonists (GnRHa) 性腺釋激素類似物：這個藥物是透過壓制腦下垂體荷爾蒙 (FSH卵泡刺激素 和 LH黃體激素 ) 阻止卵巢產生雌激素，使病人進入停經的狀態，並且使子宮內膜萎縮。 GnRH agonists 的藥物包括 Lupron Depot、Synarel 和 Zoladex。可經由注射或者鼻噴霧來給這個藥物。 停經期間的主要常見的副作用有是熱潮紅、冷汗、失眠、陰道乾燥、性慾降低和沮喪。由於 骨質疏鬆的危險所以美國食品及藥物管理局 (FDA)規定治療最長是六個月。
   
3. Progestins 黃體素：黃體素透過使這個卵巢分泌的荷爾蒙(雌激素和黃體素)維持較低的水平藉以壓制排卵和子宮內膜的生長。常用黃體素有 Provera、Cycrine、Megace、Micronor、Amen、Nor-Q.D.和 Depo-Provera。主要常見的副作用包括不規則陰道流血、沮喪、胸部壓痛、情緒不穩、體重增加、頭痛、體液留滯水腫。
   
4. Danazol療得高：Danazol 含有一些男性荷爾蒙，會減少卵巢製造女性荷爾蒙。大多數女人排卵 和月經會停止，子宮內膜也會萎縮。 Danazol 的副作用主要是體重增加、乳房大小會萎縮、痤瘡、皮膚油膩、身體毛髮增加、聲音較低沉。
   
5. Dimetrose黛美痊：它是直接作用在下視丘，抑制性腺素釋放，造成卵巢雌二醇及黃體素分泌降低。另外它可直接與黃體素結合體結合，使子宮內膜萎縮。此藥使用較簡單，每週只要用二次，一療程為四至六個月。可使子宮內膜異位症者，因雌二醇及黃體素降低，其子宮內膜萎縮，也可減少月經疼痛及性交症疼痛，停藥後月經恢復快。副作用如體重增加、青春痘、乳房變小、多毛髮症及臉潮紅較少發生。
   

手術治療

 

        腹腔鏡手術是診斷和處理子宮內膜異位症的最主要和最明確的方法。當然最理想的狀況是所有子宮內膜異位症的病灶透過腹腔鏡診斷時都應該能夠切除，很不幸的是，多數的婦科醫師並沒有完整的訓練能夠使用腹腔鏡處理廣泛性的子宮內膜異位症。因此有廣泛性子宮內膜異位症的病人經常需要接受多次的手術，也常得不到理想的手術結果。

 

        子宮內膜異位症的治療處理並不是子宮和兩側卵巢切除術，許多婦科醫師現在仍然迷信治療子宮內膜異位症就是子宮和卵巢切除，在我們的團隊中心我們強烈相信治療子宮內膜異位症的正確的方法是將子宮內膜的病灶盡量切除，不論是否它在骨盆腔器官、腸道、輸尿管和膀胱上。

 

        子宮內膜異位症手術是否要做子宮切除術或卵巢切除將純粹基於是否有共存在子宮和卵巢的病灶以及病人本身的期望，希望將來可以保留生育能力。例如病人有嚴重子宮內膜異位症，但將來不再生育孩子時，同時又合併有子宮肌瘤或肌腺症時(會產生經血過多和疼痛)，那麼連同所有子宮內膜異位症病灶的切除及子宮切除是適當的治療。幾年來，我們以完成了許多腹腔鏡手術以切除廣泛性的子宮內膜異位症病灶，同時並沒有切除正常的子宮或者卵巢，也有很好的結果，當然仍須藉腹腔鏡來評定子宮內膜異位症嚴重的程度，斟酌術後是否需輔以上述的藥物治療以降低復發率。治療後平均每年復發率5-20%，病情輕微者五年復發率20-37%，病情嚴重者五年復發率40-70%。手術後加注射GnRHa、口服療得高或黛美痊，可降低復發率。治療後懷孕機率，輕度者有70%，中度有40%-50%，重度則低於30%，但經過治療可提昇至40%。

 

子宮神經切除術

 

        保守性的外科治療是利用子宮神經切除術來減少這個骨盆疼痛和經痛，主要是阻斷疼痛感的傳遞，但並不影響性行為的感覺。這主要可用於切除子宮內膜異位症病灶並保留子宮 但卻有嚴重骨盆的疼痛和經痛的病人 。