我真的需要切除子宮嗎?

鄢源貴

         在美國，子宮切除術是僅次於剖腹產最常被施行的手術，子宮無用論加上子宮生殖系統的病痛是主要的原因。近來大眾關心國內子宮切除手術是否過於浮濫，讓女性受到不必要的的傷害。事實上只有當手術的好處明顯的會超過對身體的負擔及功能的損失時，才適於接受手術。子宮是孕育胎兒的所在，而卵巢才是女性內分泌的器官，在完成生育後，子宮雖有週期性的月經，卻沒有實際的用處。由於近年醫療水準的進步，目前子宮切除是相當安全的手術，手術後不會影響性生活。若保留卵巢，對女性的內分泌機能也沒有影響。然而不能因手術的安全、痛苦很少，沒有不良後果，就切除子宮。如果沒有清楚的診斷，就不應該接受子宮切除術。過去常是因為症狀而做子宮切除術，而不是為了疾病。流血和疼痛是症狀，當治療的目標是要停止這些症狀時，醫生需要知道在子宮切除術進行以前，在症狀後面的真正問題是什麼。如果有許多其他疾病，那也會使手術更具風險，有時也必須考慮進去，如果病患的生活形態可能會無法讓她自己沒有很好的恢復時間，那也要多加考慮。當建議做子宮切除術時，探究疾病診斷的細節就相當重要，並非所有癌症、肌瘤就一定需要子宮切除術。精確地找到符合這些醫療專業的標準和條件才是真正的關鍵。例如單純因內分泌失調所引起的月經過多症而沒有子宮腫瘤，可以用女性激素來控制。在生理上沒有症狀，在組織上也不會轉變成惡性的良性腫瘤就可以繼續觀察，例如很小的肌瘤，可能在停經後萎縮而消失，不妨隔幾個月追查一次而不必忙著開刀

         為挽救生命而做的子宮切除術，主要是產科合併症，例如子宮破裂、胎盤植入子宮壁甚至造成穿孔、產後子宮收縮不良而藥物無效的大出血等，但是若有其他有效且較溫和的治療方式時就不應該做子宮切除術。癌症包括子宮頸癌、子宮體癌及大部份的卵巢癌等都有作根治性手術的必要，其範圍就不只是單純的子宮切除術了，然而產科合併症與癌症並不是最常見的原因，最常見的適應症包括

1. 子宮肌瘤:
   子宮肌瘤是女性最常發生的骨盆腔腫瘤，至少有20%生育年齡的女性會有，40歲以上可能40%有肌瘤。大部份是沒有症狀，且99.5%以上是良性的。肌瘤並不一定需要手術，只有產生臨床症狀時才有需要。症狀與位置及大小有關，最常發生出血與壓迫症狀，在肌肉層內的肌瘤過大時，會使子宮腔表面積增大，發生月經過多。位在子宮內膜下的肌瘤，即使只有一、二公分大小，也可能造成月經過多或持續性的出血，常會導致貧血。任何位置的肌瘤過大時，都會造成壓迫症狀。例如壓迫膀胱而發生頻尿、壓迫後方直腸而排便頻繁或便秘。肌瘤並不常造成經痛，但當肌瘤過大、血流供應不足時內部會壞死而造成骨盆腔疼痛。並不是所有的肌瘤一經發現就要馬上開刀。是否要做手術切除，是根據腫瘤的大小以及是否造成臨床上的症狀來做決定。小而沒有症狀的肌瘤可以定期追查，如果不會長大也不發生新的肌瘤就可以不動手術。大於十四週懷孕大小的肌瘤雖無症狀，我們認為還是手術切除的好。已完成生育的女性可以考慮子宮切除術，沒有完成生育或在心理上不能接受子宮切除可以單純切除肌瘤。靠近更年期的女性常常會因卵巢功能衰退、發生不排卵性的月經，有時出血不定期、量大、時間長，不見得是原有的肌瘤所造成，應當釐清出血是否和腫瘤有關，才能決定手術或藥物治療。性腺釋激素類似物(GnRHa) 藥物注射是抑制卵巢產生雌激素，進入停經的狀態，可使子宮肌瘤萎縮，但效果短暫，停藥後易復發。另外新的治療方式包括子宮血管栓塞、腹腔鏡肌瘤切除合併血管減液術。
2. 子宮腺肌症：
      腺肌症是經痛和月經過多最常見的原因，也會造成不孕，是因為子宮內膜組織侵入肌肉層內，它會使子宮變大、變形變硬，月經時侵入肌層的組織也會出血而疼痛，症狀主要是嚴重的經痛，月經過多，而且是愈來愈多。腺肌症對藥物治療不佳，如症狀愈來愈嚴重就應考慮切除子宮。對已經完成生育的患者，子宮切除是合理的治療方法。若尚未完成生育，也有改良治療 (四合一雞尾酒療法)得以保留子宮，包括(1)減積療法: 用手術耐心切除灶並保留正常組織。(2)子宮血流減液術: 切除的病灶越多，子宮完整性就越差，出血量也越多，如此可減少出血及併發症。(3)子宮神經燒灼: 增加緩解經痛的效果(4) 卵巢冬眠療法: GnRHa注射抑制卵巢產生雌激素，進入停經的狀態。腺瘤與正常組織沒有明顯界線，術後可需藉此來消滅殘留的病灶，並降低復發的機會。長期而言也可能復發需持續追蹤。
   　
3. 子宮下墜:
      約佔子宮切除術大約 16%。多產的婦女容易發生陰道壁的鬆弛，造成膀胱、尿道和直腸前壁的膨出，以及子宮的脫垂。尤其到了停經期後，缺少女性激素，鬆垂的程度和症狀會更加嚴重。 是否需要手術治療，則完全看症狀的輕重而定。膀胱、尿道的膨出常造成尿失禁，噴嚏、咳嗽、大笑甚至跑步就會造成漏尿；直腸前壁的膨出如果影響排便的順暢，就應當作修補手術。比較嚴重的膀胱膨出，應考慮同時自陰道切除子宮，可以使手術的效果更好。子宮脫垂可分成四度，第一度是子宮頸位置比平常為低。第二度是子宮頸已降至陰道的入口。第三度是子宮頸已落在陰道之外。第四度是子宮以及整個陰道都脫出體外。子宮脫垂通常會造成骨盆沈重、下墜及酸痛的感覺。第三、第四度的子宮脫垂甚至會造成行走不便或排尿的困難。因此第二度以上的脫垂，就應考慮經陰道作子宮切除術，同時作陰道前後壁的修補術。當然，未完成生育的婦女有子宮脫垂，可以作子宮懸吊骨盆重建手術以減輕症狀，等到生育完成後，再視必要的情況作子宮切除術。有時也會阻礙腸道的運動。子宮會往陰道下落，使子宮頸會暴露在身體外面而不斷被刺激造成發炎感染。有下墜感、或子宮體暴露在外一再影響生活品質，當然也有其他的選擇例如子宮托或子宮懸吊骨盆重建手術。
   　
4. 功能失調性出血：
      是指沒有任何器官的病變，單因內分泌失調所造成的子宮不正常出血，月經過多，天數過多(一般是出血超過 8 天以上)，次數過頻，或不規則的出血，使用護墊的數量頻率都增加，長期慢性失血易造成貧血，急性的大量出血也可能導致休克。雖然很容易就會碰發生以上的現象，但千萬小心謹慎評估和決定，若沒有經過完整的評估檢查，就不應該接受子宮切除術。功能失調性出血常發生在青春期的少女與停經前期的婦女，大部份對於荷爾蒙治療的效果都很好。年長一點的婦女，必須作子宮擴刮術，以檢查是否有子宮內膜的惡性病變。少數一再出血，對藥物治療效果不彰，且不再要生育的患者才考慮作子宮切除術。
   　
5. 骨盆腔炎症：
     嚴重的骨盆腔發炎，造成卵巢或輸卵管的膿腫，應考慮切除子宮及兩側發炎的器官，但由於多種新的抗生素問世及患者的較早就醫，使骨盆腔發炎症可以得到控制，因嚴重的膿腫而須切除子宮的病除已經很少。
   　
6. 子宮內膜異位症(子宮外的病兆)：
      較嚴重的子宮內膜異位，造成多處內膜囊腫、粘連，會有下腹痛的症狀，尤其是經痛、性交疼痛，單用藥物治療的效果不彰，必須加上手術。如果是未完成生育或子宮內膜異位而不孕的婦女，應該接受保守性的手術治療—就是只切除病灶，同時重整輸卵管、卵巢等，以增加受孕的機會。如果已經不想生育，應該考慮作根除性的手術，就是切除子宮以及兩側卵巢囊腫等以解除痛苦。
    
7. 產科的嚴重併發症：
      為挽救生命而做的子宮切除術，主要是產科發生合併症，例如：子宮破裂、胎盤植入子宮壁甚至造成穿孔、以及產後子宮收縮不良、對藥物罔效的大出血等。流產後發生嚴重的敗血症等。醫生為了挽救病患的生命，有時不得作緊急手術，切除子宮。但必須清楚解釋和說明，並先嘗試其他方式。
   　
8. 生殖器官的癌症：
      大約 10%的子宮切除術是因為癌症的緣故。包括子宮頸癌、子宮肉癌、子宮絨毛上皮癌、子宮內膜癌、卵巢癌等，或者鄰近器官癌症擴散轉移過來，通常都是要做子宮切除的。這時儘量根除病灶，避免復發最為重要。 各種婦科癌病的子宮切除，在手術的範圍、技術及手術後的照顧上，都與一般良性疾病的子宮切除有所不同。卵巢及輸卵管癌某些第一期的癌就不需切除子宮，子宮絨毛上皮癌，主要是靠化學療法，若失敗才需切除子宮，膀胱或大腸癌擴散到子宮，或是子宮會阻礙手術切除，才會進行子宮切除術，至於子宮頸的癌前病變（包括所謂零期癌症）通常可以用局部手術，毋須切除整個子宮。因限於篇幅，不在此詳細說明
   　
9. 慢性骨盆疼痛:
      疼痛必須要持續6 個月以上，診斷性腹腔鏡手術也沒有特別發現，這個疼痛以嚴重得足以妨礙正常的生活，當然在子宮切除以前一定要先經過其他的治療。

根據中華民國婦產科 內視鏡醫學會統計各式子宮切除術的優缺點：

術後比較	腹腔鏡子宮切除術	腹部切口式	陰道進行之子宮切除術
住院天數	1∼2天	4∼6天	3∼4天
回復工作	1∼2星期	4∼6星期	3∼4星期
美容效果	3∼4小痕跡	10∼15公分疤痕	無明顯疤痕
疼痛	微小的	重大的	中等的
處理其它骨盆腔疾病	極佳	極佳	有限
卵巢切除的可行性	容易	容易	困難或不可能

正確的子宮切除手術：

1. 子宮切除前，應有完整的婦科檢查，包括做子宮頸防癌抹片，若是接近更年期的異常出血也應排除子宮內膜癌病變的可能。
2. 子宮的功能是孕育胎兒，並無充份醫學上的証據它與性功能有關。至於女性激素是卵巢分泌的，單切除子宮不影響內分泌功能。在切除子宮時是否要同時切除卵巢則視卵巢是否有病變及功能等因素而決定。接近五十歲的女性，卵巢功能逐漸衰退，而發生惡性腫瘤的機會也漸增加，通常在子宮切除時，可同時切除卵巢、輸卵管。
3. 若切除子宮的原因是子宮脫垂、膀胱膨出，從陰道切除、同時修補陰道壁的效果較好。

手術前的準備 :

1. 醫師會說明子宮切除的原因，以及手術後復原的情形。
2. 手術前一日麻醉師會來訪視，以了解您身體一般的情況，以選擇合適的麻醉方法。
3. 手術前應清洗沐浴，特別是下腹部、肚臍及陰部，使皮膚消毒容易進行。
4. 為麻醉的安全，手術前至少要禁食8小時，包括不可飲水。
5. 手術前夕可使用輕劑量的鎮靜藥物，以幫助安睡。
   
   手術後須知:

1. 子宮切除手術所的時間通常在一、兩小時之間。然後在恢復室中觀察直到完全清醒，通常是須要兩、三個小時，才回到病房。
2. 如手術後傷口疼痛，可以要求使用止痛藥物，適量的使用對傷口癒合沒有影響。
3. 手術後的第一天，在床上應多翻身改變姿勢。次日儘可能下床活動。
4. 最初幾天臥床時，應保持頭高臀低的姿勢，使腹腔內的滲出液容易排出體外。
5. 全身麻醉後，喉嚨常會發生疼痛、發癢、多痰。宜多漱口，儘量把痰咳出，以減少肺部併發症。
6. 麻醉藥效消失後，祇要沒有嘔吐現象，隔天即可飲用少量水，只要腹部不覺得漲，就可以進食流質。待排氣後，方可進食半固體或固體食物。
7. 手術次日，護士會為您取掉導尿管，應起床自行小便。如小便有困難，應立即告知醫生、護士。
8. 手術後二十四小時，醫生會為您打開傷口敷料。使傷口保持乾燥，容易癒合。除非滲出物過多，不須再蓋敷料。
9. 普通的子宮切除術只需在手術當天的前後，靜脈給抗生素以預防傷口的感染。以後不須繼續使用消炎藥。如果手術前有骨盆腔炎症則須使用抗生素一段時期。
10. 三天之內有輕微發燒是身體正常反應。應多喝飲料補充水份。
11. 子宮切除後，陰道會有點狀出血和少量滲出液，四週內會自行停止。
12. 出院後一週、四週應回門診複查傷口，一般六週後可恢復房事。