葡萄胎--妊娠滋養層細胞疾病

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師

台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

        小美在懷孕的第三個月，突然感肚痛，陰道不斷的出血，於是趕緊入院治療，但流產出來的是一串串像葡萄的水泡，不是胎兒而是一堆癌細胞。這種症狀叫做「妊娠滋養層疾病」，全都是由是胎盤絨毛的滋養層細胞異常增生，可能變成絨毛膜腫瘤，最嚴重者為絨毛癌。它可能發生在之前的正常或不正常懷孕、甚至在流產或子宮外孕之後都有可能。它的特性與惡性腫瘤很像，容易迅速增生，局部侵襲，遠處轉移。此疾病之治療方式和臨床分期，與其它生殖器官腫瘤有很大的不同，近40年來它的診療與預後改變很大，主要是對化學治療反應很好。

 

發生率

 

在東方國家較多,在東南亞及台灣區特別高，約是美洲地區的3-10 倍。台灣地區發生率平均約3/1000。個別的發生率 葡萄胎為1/196，侵襲性葡萄胎為1/996，而絨毛癌為1/657。

 

型態

 

絨毛膜腫瘤在臨床上常見的有四種不同的型態：

 

1. 葡萄胎：是一個良性的疾病，只侷限在子宮腔中，可分為：
   
   
   • 完全性葡萄胎：一般為雙套染色體46XX，少數為46XY。特徵有絨毛呈廣泛性水腫，增大。絨毛外之滋養層細胞增生。絨毛中之血管消失。無胎兒及胚胎組織。
   • 部分性葡萄胎：大部分為三套（triploid），染色體為69XXX,69XXY或69XYY。特徵為只有局部的絨毛水腫，滋養層細胞局部增生，而且有胎兒或胚胎組織。但是併存的胎兒常有嚴重的先天畸型。
   • 侵入性葡萄胎：為葡萄胎侵犯到子宮體的肌肉層，大約佔葡萄胎中的15-30%。
     
     
2. 胎盤位滋養層細胞腫瘤： 類似絨毛癌，惡性度較小，較少出血及壞死，此類腫瘤治療以手術為主。
   
3. 絨毛膜癌：絨毛構造已不可見，滋養層細胞侵襲子宮肌層及血管，造成遠處轉移及出血、壞死。最常侵犯處為肺、腦、肝、骨盆及陰道等。大約有50%的絨毛膜癌是由葡萄胎之後產生的，有1/4的絨毛膜癌是由自然流產後產生的，1/4的絨毛膜癌是在正常懷孕後產生。

 

發生原因及擴展方式

 

        通常是由兩個精子與一個卵子結合產生的異常受精卵，無法發展出正常的胎兒，而持續增長造成。開始時葡萄胎通常局限於子宮腔內，漸漸的會侵犯子宮體，使得子宮體破裂而造成嚴重的腹內和陰道出血；有些經由血液轉移，如肺部、子宮頸、陰道、陰唇、腦部或中樞系統、肝臟、腎臟和腸胃道等。

 
 

危險因子

 

• 孕婦母親年紀小於20歲或大於45歲。
• 高產次罹患率較高，但也有人認為無關。
• 低社經地位及營養狀況差較易得病。
• 前次得病，此次亦為高危險群。
• 葡萄胎中有 0.5到 2.6%為反覆發作者，且以後易得侵襲性葡萄胎及絨毛癌。
• 有前次流產或二次以上連續自然流產經驗者
• 病人及丈夫的ABO血型

 

症狀

 

        在初期常被診斷為先兆性流產或不完全性流產，並伴隨著初期懷孕的不正常症狀如：陰道出血、下腹部的疼痛、血壓的升高、過度的嘔吐及噁心、子宮異常增大以及沒有胎兒的心跳。大約有80-90%會發生子宮異常的出血。有時出現類似假狀腺機能亢進，因為HCG有微弱刺激甲狀腺的作用。 若有轉移病灶產生，轉移到肺部則會造成咳嗽、咳血、胸痛和呼吸短促；另外若侵犯到小腸或腸胃道會造成慢性出血和貧血。若已轉移到腦部就出現神經上的症狀，如：四肢無力、麻痺、中風或昏迷等。

 
 

診斷

 

1. 血中HCG濃度：絨毛膜病變的診斷和其它惡性腫瘤有很大的不同，是因為它有一準確性非常高的腫瘤指標:絨毛膜性腺激素（HCG），有時並不一定要有病理的切片判讀。這個激素在正常懷孕時會上升，在九週時達到最高，之後逐漸下降。若抽血檢查，發現此激素異常上升，那就有問題。
2.  超音波：在婦科超音波下，葡萄胎呈現特異性的"雪花樣"或"蜂巢狀"，有經驗的醫師一看即知。
3. 病理診斷：有時陰道排出胎塊可得診斷，或作子宮腔搔括，轉移病變處切片亦可診斷。當懷疑有絨毛膜腫瘤時，則必須做全面性的身體檢查（胸部Ｘ光、電腦斷層）包括：骨盆腔、腹部、、肝臟和腦部，確定有否轉移的病灶。

 

臨床分期法

 

主要是藉以評估預後及決定所需之化學治療藥物, 常用的有

 

1. 國際婦產科聯盟分期法(目前較使用)
   
   
   
   Ⅰ 腫瘤只有在子宮內
    
   Ⅱ 腫瘤擴展子宮兩側結構
    
   Ⅲ 腫瘤侵犯到肺
    
   Ⅳ 其它處之遠處轉移
   
   
2. 依預後之臨床分類法：分轉移、非轉移二群。轉移群再區分低危險及高危險者。
3. 世界衛生組織分期WHO預後計分系統

 

治療方法

 

        一旦診斷出有葡萄胎，就應該儘早做子宮抽刮手術，將子宮腔清乾淨。術後再以HCG值追蹤，若指數下降不理想，還要加上化學治療。侵入性葡萄胎的患者，若已不再生育，可施行子宮切除術。當懷疑為絨毛膜癌症時，宜使用吸取式子宮頸擴張搔括術，若病人已不需保有生育能力時，當然也可考慮將子宮切除。治療前先以預後評估系統加以評估其危險性，確定疾病為低度危險性或高度危險性之癌症，再選擇追加適當的化學藥物治療。若轉移病灶有出血或感染的併發症，可以考慮加上手術治療；腦部轉移，要加上放射治療。

 

低危險群：採取單一的化學治療藥物(Methotrexate 或Actinomycin-d)，一般都有相當好的反應。

 

高危險群：包括

 

• 肝臟或腦部的轉移
• 血中b-HCG的指數高於4萬單位
• 懷孕後4個月以上才得到診斷
• 對於以前的化學治療反應不佳者，此類病人需要較強的化學治療，常混合多種藥物的化學治療，可以選擇的MAC或EMA-CO的化學藥物治療，經過化學治療後如果血中的懷孕指數降至正常，則仍需治療三個週期。

 

預後

 

        1950至1960年代，是手術治療的時期，其緩解率約是50％。1960至1980年代，methotrexate開始應用於此病之治療，其緩解率為70％左右。自1980年以後，先以預後評估系統計算其危險性，依其危險性施予不同之化學治療，緩解率可達90％左右。一般中、低危險度者，幾乎都可達緩解。高危險度者較差約在50％。而最近使用EMA-CO來治療也改進高危險度者的預後。使整個妊娠性滋養層細胞腫瘤都有痊癒之機會。主要最嚴重的絨毛膜癌死亡率已由過去無化學治療年代的90％左右降至20-30％，其中死亡多因腦部轉移。
 

 

追蹤與懷孕

 

        治療中及治療後，HCG都是非常重要的追蹤指標。起初每週一次，到完全正常三次之後，改為每月追蹤一次，共一年。一年內要以保險套或口服避孕藥避孕，至於避孕藥的使用，則仍有爭議，避孕器則不適合，因裝置不適造成出血易與腫瘤再發出血混淆，第二年中每3個月抽一次，若數值一直正常，則以後每 6個月追蹤一次hCG值。下次懷孕時，初期即應作超音波以排除再發可能，並6週追蹤一次HCG。懷孕是值得高興的事，但有時卻要付出可觀的代價。絨毛膜腫瘤就是其中一例。另一方面而言，這也是個高治癒率，且尚可保留生育力的疾病。

婦科生殖道癌症的概述(I)--子宮頸癌

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師

台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

【 前言 】   

 

         近年來，癌症已躍居台灣地區十大死因之首，其中，婦癌占了很大的比例。婦癌的初期大多沒有症狀。近年來，癌症已躍居台灣地區十大死因之首，其中，婦癌占了很大的比例。在每一百名婦女的一生中，有四人會得到癌症，而其中將近一半得的是婦女特有的子宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等。雖然好發在４Ｏ∼６Ｏ之間，但是二十歲以下的年輕婦女，也常會長卵巢生殖細胞癌及子宮頸癌，有百分之四的陰道癌發生在二十五歲以下。因此，婦女對自己的健康確實不可掉以輕心。雖然目前醫學研究一日千里, 但是對於癌症的治療, 仍有其侷限性. 所以, 早期診斷是不二法門，只要早期發現、早期治療，還可以獲得很高的治癒率。

 

         婦科生殖道癌症而言, 常見者為子宮頸癌, 卵巢癌、子宮內膜癌(子宮體癌), 另外也有較罕見的外陰癌及子宮絨毛膜癌。婦科癌症雖是棘手的疾病，有些如卵巢癌又常難以早期診斷，所以除了關心自己的身體變化,要早期發現癌症，首先要了解癌症的一些症狀，以及定期作檢查。

 

         子宮頸抹片可以發現早期子宮頸細胞病變，或者進一步作陰道鏡檢查，可以直接將可疑的部位切片，作確定的診斷。

 

         骨盆腔觸診檢查對卵巢腫瘤早期發現也很重要。超音波當然可進一步確認腫瘤的性質、大小、位置，以期早期發現腫瘤的部位。一般建議每年做一次骨盆腔檢查。至於CA-125及超音波檢查則建議使用在已經有卵巢囊腫或癌症家族史的婦女。

 

         子宮內膜癌又稱子宮癌，在一般的抹片檢查並不能有效發現子宮內膜的早期病變, 目前也沒有一個公認合適的篩檢方法. 大部分的子宮內膜癌的病人會有不正常的出血，子宮內膜癌的診斷以分段子宮擴括術，包括子宮頸和子宮體兩段的組織取樣，是目前診斷子宮內膜癌最可靠的方法。

 


 子宮頸癌

 

 

         子宮頸癌是常見的婦女癌症，根據統計顯示：子宮頸癌發生率的排名為女性癌症第一位，各個年齡層的女性都有可能發生子宮頸癌，好 發 年 齡 是 在 40歲 到 60歲 。 平 均 年 齡 約 45歲 。死亡率的排名則為女性癌症的第四位，死亡人數佔全部癌症死亡人數的4%。子宮頸癌的發生率在美國佔女性生殖器官癌症 的第三位。在台灣則佔第一位，也是全世界婦女最常見的癌症

子宮頸癌的癌前病灶，零期癌，與顯微侵犯性癌，在臨床上常常沒有什麼特別徵兆，大多數都是在例行的陰道抹片檢查以後，意外地被發現出來。到目前為止，最有效的預防方法，就是定期做抹片檢查。

 
 

子宮頸癌的危險因子

 

         子宮頸的的功能是月經流出的通道，也是陰道微生物及空氣進入女性子宮的關卡。但若長期受到刺激或感染，就較容易變性，而就有可能轉變為早期的癌細胞。子宮頸癌的成因目前被發現可能藉由性交感染人類乳突狀病毒（HumanPapillomaVirus，簡稱HPV）而轉變為子宮頸癌細胞，較有關連的是第16, 18, 31型 有 關 。較可能的危險因子包括：

 

• 性生活：最常見的人類乳突狀病毒感染原因是性行為。研究指出沒有性生活的女性，幾乎不會產生子宮頸癌，而愈早有或愈複雜的性生活，往後愈容易產生子宮頸癌。
• 年齡：好 發 年 齡 是 在 40歲 到 60歲 。 平 均 年 齡 約 45歲。
• 子宮頸發炎：若有長期子宮頸的損傷、破皮、糜爛、發炎，子宮頸受刺激的機會較高
• 性病感染：通常性生活較複雜，相對的罹患的機率也會較高。
• 吸煙：增加罹癌的機會：因為會減少免疫力而使細胞加速病變，那也可能抽菸本身會產生一些物質，導致子宮頸癌細胞的發展。
• 社會與種族：一般通常認為社會與經濟地位較低的女性較易得，但大多認為和有較早的性經驗有關。
• 遺傳：雖有關係，但比例不高。

 

子宮頸癌的症狀

 

         早期常是沒有症狀的。常要到變成了侵犯性時才會有症狀。常見的症狀是陰道不正常的出血，尤其常在性交後出血，或有異味的陰道分泌物。

 

1. 陰道異常出血：包括不規則的出血、性交後的出血、兩次經期間的出血、停經後的出血及劇烈運動後的出血，這都是警訊。
2. 陰道分泌物帶有異味或臭味時都應加以注意，有陰道分泌物呈水樣的白帶增多; 陰道出血尤其是性交出血和疼痛時, 也應該提高警覺。
3. 包括下腹痛及局部疼痛，大多是單純發炎所引起，但也可能是癌症較晚期的症狀。癌症侵犯或者壓迫到腰薦神經叢，臨床的表現就是坐骨神經痛
4. 如果癌症侵犯到骨盆壁，壓迫了外腸骨靜脈以及淋巴，下肢的血液回流以及淋巴的引流產生阻塞，下肢水腫就會產生.
5. 如果癌症壓迫了兩側的輸尿管，導致輸尿管部分或演變成全部阻塞，便會產生少尿, 無尿甚至尿毒症，這是子宮頸癌常見的死亡原因之一。
6. 如果膀胱或直腸受到癌細胞的直接侵犯，便會有尿血或便血的現象，一但發生陰道廔管，臨床的表現就有小便或大便的失禁，並由陰道流出來。
7. 另外胃口不佳、體重也會減輕。

 

診斷方法

 

• 細胞抹片檢查：括取子宮頸及周圍上皮組織之上皮細胞，並經固定染色後，在顯微鏡下觀察細胞的型態。最後由病理醫師診斷是否有癌細胞，是一種最簡單可靠的篩檢方法。
• 病理組織切片檢查：若抹片有可疑細胞，可利用陰道鏡加特殊染色直接觀察子宮頸，在可疑的地方做小切片來確定，另外必要時需做錐狀大切片來判定侵犯的深度其廣度。抹片是懷疑，有組織切片才是確定。

 

分期

 

         子宮頸癌的癌組織，首先是在粘膜上皮內發生的，不斷的增殖使腫瘤向四周發展，甚而穿破上皮下的基底膜，侵入皮下組織，更進而蔓延至其他器官，臨床上由侵犯的程度分為：

 

零　期：也稱為原位癌，癌細胞侵犯在上皮內，尚未到基底膜侵犯真皮組織。從零期癌發展到一期，在台灣平均只有四年。在這段過程中，只要與醫師密切合作，發現的機率很大，手術治癒率高達百分之百。病變細胞仍侷限於上皮內

 

第一(I)期：癌細胞已穿過基底膜，但仍侷限在子宮頸內。另外還會根據癌細 胞侵入的深度及腫瘤的大小再細分成４小期 Ia1, Ia2, Ib1, Ib2

 

第二(II)期：癌細胞已穿過子宮頸，但尚未侵入陰道下三分之一處及骨盆壁。 又分IIa IIb

•  IIa: 可手術切除的底限。 
• IIb: 此時手術已不適合，因已侵入子宮頸旁組織，極容易轉移出去，也切不乾淨

 

第三(III)期：癌細胞已侵入陰道下三分之一處及骨盆壁。

 

• IIIa: 癌細胞已侵入陰道下三分之一
• IIIb: 癌細胞已侵入骨盆壁。

 

第四(IV)期：癌細胞已蔓延到膀胱及直腸的黏膜，甚至發生遠端器官的轉移。

 

• IVa: 是到鄰近的器官， 如膀胱或直腸。
• IVb: 遠端器官的轉移。

 

治療

 

         治療越早，癌細胞的轉移性越小，可選擇的治療方法越多，根除機會越大。現將主要癌症治療方法介紹於下：

 

1. 手術：開刀將患部摘除，適用於較早期的癌症，只要病人的一般身體狀況良好而無其他合併症時，均適行手術。依期別不同選擇來選擇簡單的子宮頸錐狀切除、單純子宮切除、次子宮根除術、全子宮根除術。一般I- IIa 是可以手術治療,全子宮根除術: 還包括淋巴結的清除
2. 放射線治療： (俗稱電療):利用放射線對患部治療，適用於早期、晚期子宮頸癌病人，對於早期的子宮頸癌，放射療法與手術療法效果相似，但因易有放射線造成卵巢萎縮，影響周圍器官，也較易影響將來的性生活，所以I-IIa以手術為主，IIb及以上以放射治療為主。如病人年齡太大，或屬晚期的癌症病人，則選擇放射線治療。
3. 化學療法：使用化學藥物治療使癌細胞萎縮消失。這對於癌細胞已有轉移而無法做手術，或術後有高風險復發或轉移追加治療，或合併追加放射線療法。

 

五年存活率

 

    零期即原位癌：近乎100%，一期：80-85% 二期：60-65% 三期：25-35% 四期：8-14%。總之早期發現、早期診斷、早期治療根除，其痊癒是90％以上的。婦女們應找合格的醫師做定期的婦科檢查，以求預防和治療癌症的最有效方法。

婦科生殖道癌症的概述(II)--卵巢癌

 

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師

台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

【前言】    

    

 

         卵巢位於骨盆的深處在子宮的兩旁，主要是製造卵子及女性荷爾蒙。卵巢癌佔臺灣婦科癌症第二位，約十萬分之三點八，僅次於子宮頸癌。一般好發於四十歲至七十歲婦女；其中惡性的生殖細胞腫瘤最容易發生於20歲左右的病人，卵巢上皮細胞癌則主要發生於40歲以上的婦女，但年輕的女性也有可能，它也是最常見的卵巢癌。

 

         卵巢癌即使在醫療科技發達的今天, 仍然沒有很好的方法可以早期去發現它，而且早期的卵巢癌也沒有特定的症狀, 可以使我們提高警覺去注意它。據統計, 有三分之二的卵巢癌發現時，癌細胞都已擴散出去。這也是為什麼卵巢癌的死亡率會一直居高不下的主因。雖然發生率比子宮頸癌低，致死率卻高居婦科癌症的首位。

 

        卵巢癌最初表現是沒有症狀! 所以不容易早期發現。它有時會以消化道症狀表現。當腫瘤逐漸變大時，可能會感到下腹脹痛，噁心嘔吐, 食慾不佳, 導致體重下降。假如腫瘤變大而壓迫到直腸或膀胱時, 就會造成排便習慣改變或頻尿。此外卵巢癌也會造成月經異常的情形。當腫瘤持續長大，有些病人甚至可以自己摸到腫瘤。出現腹水時常見於較晚期的病人。急性腹痛較為少見，除非是發生破裂。

 

腫瘤分類

       依其不同的細胞而區分，上皮細胞腫瘤最多佔 65%，生殖細胞腫瘤居次佔20-25%，性腺基質癌排第三佔 6%，另也有由其他癌症轉移過來的。

 

擴散方式

         一般經由惡性細胞直接擴散到骨盆腔和腹腔內的其他器官組織，癌細胞就像播種一般散佈出去，其它還有從血液、淋巴腺的的擴散方式。

 
 

卵巢癌的危險因子

         引起卵巢癌的確實原因不明，但是已發現的危險因子有： 

1. 年齡：年齡超過50歲者。
2. 未曾懷孕、生育子女數少：是因為"不斷的排卵"會使荷爾蒙維持在高濃度中，對卵巢上皮細胞造成慢性的刺激，另外在排卵期卵巢表皮會進行修補，也容易產生不正常的細胞。
3. 有卵巢癌家族遺傳病史：如具有乳癌抑癌基因BRCA1或BRCA2或 P53的基因突變（但華人佔極少數），則有高達17-50﹪的機會；應該定期接受篩檢，由於遺傳性卵巢癌發生年齡較早，因此在三十歲以後，就應該接受篩檢，如果發現異常，就應該接受預防性的卵巢切除。若家族中有一名的一等親屬罹患卵巢癌之罹患率約為二至三倍，二名以上則五至十倍。
4. 曾得過乳癌或有家族史，發生卵巢癌的危險性增高。
5. 曾受過輻射線或工業用石綿污染的病人 。
6. 肥胖：嗜食高脂食物者。
7. 反之，使用口服避孕藥及輸卵管結紮者發生率減低。

症狀

 

        早期癌症胞侷限在卵巢時，通常沒有任何症狀。當逐漸長大的腫瘤壓迫到鄰近的器官時，一些輕微症狀就會出現，但是常常被誤以為是腸胃的症狀，如下腹部不舒服、消化不良、噁心、食慾不振。當腫瘤大到壓迫腸子或膀胱時，就會引起便秘及頻尿；因此婦女如果一直覺得腹部不適，又找不出病因時，可做骨盆腔內診、腹部或陰道超音波檢查。若發現卵巢腫大或呈現囊腫，就要小心求證。

 
 

診斷與分期

 

        目前沒有非常有效的篩檢。一般建議婦女每年應有做一次骨盆腔和超音波的檢查，另外可做癌症指標CA-125的抽血。當有所懷疑可進步利用電腦斷層或磁共振。若無法排除卵巢癌之疑慮，則應行剖腹探查，手術中作冷凍切片，以確定是否為卵巢癌。若確定為卵巢癌，其治療可以分為四方面：

 
 

治療

1. 減積切除手術：包括卵巢、子宮、輸卵管的切除，腹水及腹腔沖洗的細胞檢查，骨盆腔、主動脈旁的淋巴結採樣、大網膜及盲腸的切除和有關任何可疑的地方。就是盡量將腫瘤清除乾淨、另外根據切除的標本的病理檢查，才可真正確定癌症的範圍，也就可以知道是第幾期。若初次無法達到理想的清除，就可先打化學治療，再執行一次清除手術、或完成治療後安排檢查，如果所有檢查都認為沒有可疑的跡象。一般會考慮二次剖腹探查，直接觀察並取出一些組織來確定是否有殘存癌細胞。如果還有癌細胞，那還要繼續治療。但目前為止一般不認為二次剖腹探查術會影響病人的存活率，除非有更好的化學藥物。 
   

   
   減積手術就是儘量切除腫瘤

    

   根据手術結果可判斷分期

    

   第一期：癌症仍侷限於卵巢

    

   第二期：癌症已侵犯到其他骨盆腔的組織

    

   第三期：癌症已侵犯到腹腔內。

    

   第四期：已擴散轉移到遠處。

    

   當然更詳細的分期是根據SIGO國際婦產科醫學會的規定

    

   因腫瘤很容易侵入腸道，常需要做小腸或大腸的手術，有些甚至需要做人工造口術。所以在卵巢手術之前應該做徹底的灌腸準備。

   
   
2. 化學治療：一般經靜脈或腹膜腔內給藥，若有肝轉移有時考慮經動脈給藥，化療通常是在開刀後的輔助性治療，是希望把殘存的癌細胞消滅。大約三至四周實行一次，至少需要六次。化療常見的副作用包括噁心和嘔吐、血小板降低。 
    
3. 放射線治療作局部加強，某些特殊情況下需要，如開刀後可能仍有癌細胞殘存在骨盆腔的患者，可採用放射線治療來殺死癌細胞。
   
4. 只有少數低度惡性或分化良好第一期A上皮細胞癌可以不作化學治療且保留子宮及一些生殖細胞癌可以作化學治療而保留子宮外，其餘大多需要切除兩側卵巢子宮和術後化學治療。

 

追蹤

 

        完成手術、化療或放射線治療後，應接受追蹤檢查。包括理學檢查、癌症指數的抽血檢查、Ｘ光、骨盆腔及腹部的電腦斷層或核磁共振。一般每隔３個月檢查。卵巢癌是容易復發的癌症，基本的原則是手術再加上化學治療。

 
 

預後

 

         目前統計五年的存活率，若是分期為第一期者一般有超過90%的五年的存活率（唯分化不良、特殊細胞種類者較差）；第二期為60-70%，第三期者為15-30%。但是第四期也有10-15%五年的存活率的機會。所以若是下腹部不舒服，不明腸胃症狀或有卵巢囊腫、有不正常的陰道出血應立即求診，以期早期發現病變，早期診斷及治療。

子宮內膜癌的簡介及子宮內膜搔刮術的重要性

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師

台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

 

 前言

 

        子宮內膜癌顧名思義是從子宮體的內膜產生出來的癌症。它佔婦女癌症總數的7%，佔女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%，與子宮頸癌和卵巢癌並稱為女性生殖道的三大惡性腫瘤。在美國是最常見的癌症，大約有13%的婦女癌症是子宮內膜癌，在台灣因為日益西化的飲食和生活型態，發生率也逐漸增加，是僅次於子宮頸癌的婦科癌症，但死亡率卻逐年下降，主要是子宮內膜癌可以在早期時做診斷並治療，就會有很好的治癒率。它好發在五十歲以上或更年期的婦女最常見，若是發生停經後陰道出血就應即刻就醫。

　

    
        子宮內膜癌的發生往往與肥胖、未婚、未育、糖尿病、高血壓、乳癌等有關，尤其與女性荷爾蒙（雌激素）的關係非常密切，所以了解其好發因素，才能早發現早治療。

 

1. 肥胖者：在1960年代就發現子宮內膜癌患者的平均體重較正常高13%。到1980年肥胖與子宮內膜癌的關係得到了進一步確定，因為過多的脂肪組織會產生過量的雌激素，造成子宮內膜的過度刺激進而引發癌症。
   
2. 糖尿病患者：危險性增加2.8倍。
   
3. 高血壓患者：危險性增加1.5倍。
   
4. 肥胖、糖尿病和高血壓並存者：肥胖、糖尿病和高血壓可常會並存，患有此三種疾病的中老年婦女罹患內膜癌的機會將大大增加，更應小心。
   
5. 月經失調患者：子宮內膜癌患者中經期紊亂、量多者是正常女性的3倍。月經失調多因卵巢不能正常排卵引起，也就無法正常產生黃體素，所以體內欠缺有效的黃體素來制衡及穩定雌激素，因而導致子宮內膜增生病變，最終可能引起癌變。例如「多囊性卵巢症候群」就是排卵功能不良，子宮內膜癌的年輕患者大多和它有關。長期不規則出血，藥物調經效果不佳，越是接近更年期子宮內膜病變機會越高，應使用超音波檢查子宮內膜的厚度後，考慮做子宮內膜切片來確定診斷。
   
6. 初經早與停經遲者：女性有月經的年齡延長，增加雌激素刺激內膜導致內膜癌變的機率。
   
7. 未生育者： 受地位、壓力等因素的影響，現代女性常不育或晚育，要當心子宮內膜癌多發生於未生產或不孕症患者。
   
8. 卵巢疾病患者：多囊性卵巢症候群，或是功能性卵巢腫瘤等疾病都會造成雌激素對子宮內膜的長期刺激。
   
9. 長期使用雌激素的患者：長期使用雌激素也會導致子宮內膜癌發生，其危險程度與服用的劑量、時間的長短、是否併用黃體素、中間是否停藥以及病人的特點有關。
   
10. 子宮內膜增生的患者：它是子宮內膜癌的前期病變，依細胞異常嚴重程度由輕至重分別有1%、3%、8%、29 % 的機率會演化成癌症，但它的治療比起子宮內膜癌就簡單多了。
    
11. 有家族史的人：家族成員中有類似疾病的，也會使患子宮內膜癌的機率增大。
    
12. 合併子宮肌瘤或子宮肌腺症（瘤）：不要以為經血過多或異常出血只是這些良性腫瘤所引起的，子宮肌瘤或子宮內膜異位症(腺瘤)有高達五分之一會合併子宮內膜的病變，尤其是子宮內膜異位症有0.7-1.0% 會合併癌症,其中最常見的就是子宮內膜癌。在臨床上碰到的大部分患者，多是經過子宮內膜切片才發現子宮內膜癌。也有子宮肌瘤或腺瘤（症）接受子宮切除或肌（腺）瘤摘除手術之後才發現子宮內膜癌, 而必須接受第二次的手術

　

        子宮內膜癌的診斷依靠內膜切片檢查。最簡單的方法是用一細長抽吸管伸入子宮腔抽取內膜，雖然方便快速且疼痛輕微，但有時抽取的組織不夠或未取到異常的組織因而容易錯失診斷；較理想的方式是子宮內膜搔刮術，可以將整個內膜組織都刮下來檢驗，有時有息肉或子宮內膜增生，也有治療的效果，缺點是必須要麻醉，不過只約五分鐘就可完成。

　
 

  　  極早期的子宮內膜癌，如果癌細胞分化良好，甚至可以荷爾蒙療法保留子宮。隨著微創手術的概念逐漸推廣，腹腔鏡的運用越來越廣，婦科的良性腫瘤如子宮肌瘤、卵巢畸胎瘤切除、子宮內膜異位、子宮外孕手術，腹腔鏡手術早已是治療的首選。好處是傷口小、復元快、住院天數少。而在婦癌的應用上，以早期的子宮內膜癌最為成熟，腹腔鏡也躍居治療的首選，若是病患已完成生育計畫，可以腹腔鏡手術做完整的子宮、卵巢、骨盆腔淋巴組織切除。另外除了手術還要根據真正的分期決定是否追加放射線治療﹐荷爾蒙或化學治療。其實子宮內膜癌並不可怕，最重要的是要能早期發現並治療。

子宮頸癌篩檢新方針

鄢源貴╱北醫附設醫院婦產科主治醫師、陽明醫學大學講師
《2003-04-24 聯合報》

 

        全世界子宮頸癌每年有超過40萬的患者，在美國每年有13,000人罹患，有4,100人死於子宮頸癌。在台灣是婦女發生率排名第一的惡性腫瘤，根據衛生署統計每年約有2000例，約950人會死於子宮頸癌。

 

        2001年美國癌症學會（ACS）開會討論子宮頸癌篩檢方針的修訂，而上一次主要的回顧討論是在1987年，有關子宮頸癌致病機轉的重要知識也自當時開始累積增加。

過去子宮頸癌篩檢的方針是建議從18歲開始或是自有性行為後開始每年篩檢，若連續三次是正常的，之後便可以減少篩檢的頻率。

 

        新方針反映對子宮頸癌前期病變致病機轉的了解，以及自1980年代開始出現的新篩檢方式和診斷技術。

 

        2002年11月18日婦科腫瘤專科醫師學會（SGO）在芝加哥簽署美國癌症學會有關「早期偵測子宮頸腫瘤和癌症」重要的新方針，這是美國癌症學會在2002年11至12月的著名醫學期刊A Cancer Journal of Clinicans中發表。

 

        這些新方針提醒各健康照護團體和社會大眾要重視子宮頸癌的篩檢、人類乳突狀病毒（HPV）和子宮頸癌之間的關係和重要性。

 

        這些新篩檢方針是由婦科腫瘤專科醫師學會討論，決定何時開始篩檢、何時結束篩檢，這些婦女是否已經接受子宮切除術，決定適當的篩檢間隔和最新的篩檢技術，包括液態薄層細胞學檢查和人類乳突狀病毒檢驗。

 

        婦科腫瘤專科醫師學會以及基金會（GCF）正式整合，提供給美國癌症學會做為方針的修正，內容如下：

 

1. 子宮頸癌篩檢應該在婦女開始有性行動後三年就開始，但是超過21歲即可開始。
   
2. 子宮頸癌篩檢應該用傳統的抹片每一年做一次，或者是液態薄層細胞學檢驗每兩年做一次。大於30歲以後，若是連續三次結果是正常的，可以每二到三年再做篩檢。 若有某些危險因子，例如過去有子宮頸癌的病史、曾在胚胎時期暴露在DES藥物的風險、或者免疫系統不全的病人(例如愛滋病)，還是要做更頻繁的篩檢。 
    
3. 超過70歲以上若有連續三次以上結果是正常的，同時最後10年沒有常發現，就可以停止篩檢。 
    
4. 一般子宮切除術(包括子宮頸)後是不需要篩檢的，除非原先是針對子宮頸癌或癌前期病變做治療。若仍保有子宮頸的話，仍應篩檢到70歲。

 

        這些方針是消滅子宮頸癌的一個重要步驟。當子宮頸癌被早期診斷出時，實際上幾乎100%是可治癒的，但早期診斷就是一個關鍵，這些方針提供給醫師和婦女一個重要的指標。由於這是美國的資料，而台灣是子宮頸癌好發的區域，篩檢的次數可能還要更加謹慎一點，如果有不了解的地方，請妳洽詢妳的婦產科醫師，才能保障妳免受子宮頸癌的侵襲。