葡萄胎--妊娠滋養層細胞疾病

臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師

台北醫大、陽明大學講師 教育部部訂講師 鄢源貴

        小美在懷孕的第三個月，突然感肚痛，陰道不斷的出血，於是趕緊入院治療，但流產出來的是一串串像葡萄的水泡，不是胎兒而是一堆癌細胞。這種症狀叫做「妊娠滋養層疾病」，全都是由是胎盤絨毛的滋養層細胞異常增生，可能變成絨毛膜腫瘤，最嚴重者為絨毛癌。它可能發生在之前的正常或不正常懷孕、甚至在流產或子宮外孕之後都有可能。它的特性與惡性腫瘤很像，容易迅速增生，局部侵襲，遠處轉移。此疾病之治療方式和臨床分期，與其它生殖器官腫瘤有很大的不同，近40年來它的診療與預後改變很大，主要是對化學治療反應很好。

 

發生率

 

在東方國家較多,在東南亞及台灣區特別高，約是美洲地區的3-10 倍。台灣地區發生率平均約3/1000。個別的發生率 葡萄胎為1/196，侵襲性葡萄胎為1/996，而絨毛癌為1/657。

 

型態

 

絨毛膜腫瘤在臨床上常見的有四種不同的型態：

 

1. 葡萄胎：是一個良性的疾病，只侷限在子宮腔中，可分為：
   
   
   • 完全性葡萄胎：一般為雙套染色體46XX，少數為46XY。特徵有絨毛呈廣泛性水腫，增大。絨毛外之滋養層細胞增生。絨毛中之血管消失。無胎兒及胚胎組織。
   • 部分性葡萄胎：大部分為三套（triploid），染色體為69XXX,69XXY或69XYY。特徵為只有局部的絨毛水腫，滋養層細胞局部增生，而且有胎兒或胚胎組織。但是併存的胎兒常有嚴重的先天畸型。
   • 侵入性葡萄胎：為葡萄胎侵犯到子宮體的肌肉層，大約佔葡萄胎中的15-30%。
     
     
2. 胎盤位滋養層細胞腫瘤： 類似絨毛癌，惡性度較小，較少出血及壞死，此類腫瘤治療以手術為主。
   
3. 絨毛膜癌：絨毛構造已不可見，滋養層細胞侵襲子宮肌層及血管，造成遠處轉移及出血、壞死。最常侵犯處為肺、腦、肝、骨盆及陰道等。大約有50%的絨毛膜癌是由葡萄胎之後產生的，有1/4的絨毛膜癌是由自然流產後產生的，1/4的絨毛膜癌是在正常懷孕後產生。

 

發生原因及擴展方式

 

        通常是由兩個精子與一個卵子結合產生的異常受精卵，無法發展出正常的胎兒，而持續增長造成。開始時葡萄胎通常局限於子宮腔內，漸漸的會侵犯子宮體，使得子宮體破裂而造成嚴重的腹內和陰道出血；有些經由血液轉移，如肺部、子宮頸、陰道、陰唇、腦部或中樞系統、肝臟、腎臟和腸胃道等。

 
 

危險因子

 

• 孕婦母親年紀小於20歲或大於45歲。
• 高產次罹患率較高，但也有人認為無關。
• 低社經地位及營養狀況差較易得病。
• 前次得病，此次亦為高危險群。
• 葡萄胎中有 0.5到 2.6%為反覆發作者，且以後易得侵襲性葡萄胎及絨毛癌。
• 有前次流產或二次以上連續自然流產經驗者
• 病人及丈夫的ABO血型

 

症狀

 

        在初期常被診斷為先兆性流產或不完全性流產，並伴隨著初期懷孕的不正常症狀如：陰道出血、下腹部的疼痛、血壓的升高、過度的嘔吐及噁心、子宮異常增大以及沒有胎兒的心跳。大約有80-90%會發生子宮異常的出血。有時出現類似假狀腺機能亢進，因為HCG有微弱刺激甲狀腺的作用。 若有轉移病灶產生，轉移到肺部則會造成咳嗽、咳血、胸痛和呼吸短促；另外若侵犯到小腸或腸胃道會造成慢性出血和貧血。若已轉移到腦部就出現神經上的症狀，如：四肢無力、麻痺、中風或昏迷等。

 
 

診斷

 

1. 血中HCG濃度：絨毛膜病變的診斷和其它惡性腫瘤有很大的不同，是因為它有一準確性非常高的腫瘤指標:絨毛膜性腺激素（HCG），有時並不一定要有病理的切片判讀。這個激素在正常懷孕時會上升，在九週時達到最高，之後逐漸下降。若抽血檢查，發現此激素異常上升，那就有問題。
2.  超音波：在婦科超音波下，葡萄胎呈現特異性的"雪花樣"或"蜂巢狀"，有經驗的醫師一看即知。
3. 病理診斷：有時陰道排出胎塊可得診斷，或作子宮腔搔括，轉移病變處切片亦可診斷。當懷疑有絨毛膜腫瘤時，則必須做全面性的身體檢查（胸部Ｘ光、電腦斷層）包括：骨盆腔、腹部、、肝臟和腦部，確定有否轉移的病灶。

 

臨床分期法

 

主要是藉以評估預後及決定所需之化學治療藥物, 常用的有

 

1. 國際婦產科聯盟分期法(目前較使用)
   
   
   
   Ⅰ 腫瘤只有在子宮內
    
   Ⅱ 腫瘤擴展子宮兩側結構
    
   Ⅲ 腫瘤侵犯到肺
    
   Ⅳ 其它處之遠處轉移
   
   
2. 依預後之臨床分類法：分轉移、非轉移二群。轉移群再區分低危險及高危險者。
3. 世界衛生組織分期WHO預後計分系統

 

治療方法

 

        一旦診斷出有葡萄胎，就應該儘早做子宮抽刮手術，將子宮腔清乾淨。術後再以HCG值追蹤，若指數下降不理想，還要加上化學治療。侵入性葡萄胎的患者，若已不再生育，可施行子宮切除術。當懷疑為絨毛膜癌症時，宜使用吸取式子宮頸擴張搔括術，若病人已不需保有生育能力時，當然也可考慮將子宮切除。治療前先以預後評估系統加以評估其危險性，確定疾病為低度危險性或高度危險性之癌症，再選擇追加適當的化學藥物治療。若轉移病灶有出血或感染的併發症，可以考慮加上手術治療；腦部轉移，要加上放射治療。

 

低危險群：採取單一的化學治療藥物(Methotrexate 或Actinomycin-d)，一般都有相當好的反應。

 

高危險群：包括

 

• 肝臟或腦部的轉移
• 血中b-HCG的指數高於4萬單位
• 懷孕後4個月以上才得到診斷
• 對於以前的化學治療反應不佳者，此類病人需要較強的化學治療，常混合多種藥物的化學治療，可以選擇的MAC或EMA-CO的化學藥物治療，經過化學治療後如果血中的懷孕指數降至正常，則仍需治療三個週期。

 

預後

 

        1950至1960年代，是手術治療的時期，其緩解率約是50％。1960至1980年代，methotrexate開始應用於此病之治療，其緩解率為70％左右。自1980年以後，先以預後評估系統計算其危險性，依其危險性施予不同之化學治療，緩解率可達90％左右。一般中、低危險度者，幾乎都可達緩解。高危險度者較差約在50％。而最近使用EMA-CO來治療也改進高危險度者的預後。使整個妊娠性滋養層細胞腫瘤都有痊癒之機會。主要最嚴重的絨毛膜癌死亡率已由過去無化學治療年代的90％左右降至20-30％，其中死亡多因腦部轉移。
 

 

追蹤與懷孕

 

        治療中及治療後，HCG都是非常重要的追蹤指標。起初每週一次，到完全正常三次之後，改為每月追蹤一次，共一年。一年內要以保險套或口服避孕藥避孕，至於避孕藥的使用，則仍有爭議，避孕器則不適合，因裝置不適造成出血易與腫瘤再發出血混淆，第二年中每3個月抽一次，若數值一直正常，則以後每 6個月追蹤一次hCG值。下次懷孕時，初期即應作超音波以排除再發可能，並6週追蹤一次HCG。懷孕是值得高興的事，但有時卻要付出可觀的代價。絨毛膜腫瘤就是其中一例。另一方面而言，這也是個高治癒率，且尚可保留生育力的疾病。