子宮脫垂不必切子宮了

子宮切除術是僅次於剖腹產最常被施行的婦產科手術，子宮無用論加上子宮生殖系統的病痛是主要的原因。近來大眾關心國內子宮切除手術是否過於浮濫，讓女性受到不必要的的傷害。事實上只有當手術的好處明顯的會超過對身體的負擔及功能的損失時，才適於接受手術。子宮的腫瘤是最常見的原因，如肌瘤或肌腺瘤約佔子宮切除術60%，而子宮脫垂約佔子宮切除術大約 16%。但是它基本上子宮本體無病變，只是位置因周圍的支撐結構鬆弛，導致下墜。 骨盆腔底的支持韌帶與肌肉維持子宮及膀胱、直腸等都能固定於正常位置，一旦這些支持組織發生鬆弛，則以子宮為主的生殖器及鄰接臟器即漸往陰道內下墜。骨盆鬆弛的原因包括生產造成會陰肌肉神經傷害、老化、停經後荷爾蒙缺乏而導致肌肉萎縮鬆弛、先前骨盆手術的傷害或長期久站、便秘、肥胖、慢性咳嗽、或提舉重物等皆能使腹壓增加。現在台灣已步入高齡社會，事實上骨盆鬆弛的人口也逐漸增加了

吊床鬆裂

子宮脫垂早期大多不會有症狀，但是長期的腹壓增加就容易會誘發下腹重墜感、腹痛腰背酸痛，感覺到陰道內有異物或滿脹感,骨盆沉重及有某樣東西掉下來。子宮脫垂可分成四度，第一度是子宮頸位置比平常為低。第二度是子宮頸已降至陰道的入口。第三度是子宮頸已落在陰道之外。第四度是子宮以及整個陰道都脫出體外。第三、第四度的子宮脫垂甚至會造成行走不便或排尿的困難，另外子宮脫出通常伴隨膀胱、小腸或直腸的脫垂。常合併尿失禁、頻尿、或排便困難。

過去認為乾脆切掉子宮就好，但是卽便切除子宮，若是陰道上端沒有固定好，陰道也可能外翻脫出，但是現在腹腔鏡手術進步，可利用進步的器械和人工韌帶把子宮往上拉，做懸吊和修補，降低組織的傷害，也不用切除子宮。就像鉛球長年放再床墊上慢慢地床墊會鬆弛導致鉛球下沉，改良的方法就像是在天花板上固定一個吊具來懸住鉛球，也把床墊補強，若是合併其他脫垂，也可以一起由腹腔鏡或經陰道修補，如膀胱、小腸或直腸的脫垂。切除就像拆房子是破壞性，工程自然較浩大所以對身體的傷害較大，懸吊修補就像修房子，自然對身體組織傷害較輕微。當然若是子宮有合併病變，當然子宮切除較適當。臨床上我們也看到很多過去因其他原因切除子宮，而後發生陰道脫垂，我們也可運用相同的技巧來懸吊陰道。主要的技術改良是將人工韌帶下端縫合在子宮頸的部位，上端則固定在骶骨的韌帶組織，此人工韌帶非常強韌，脫垂的復發率極低。

腹腔鏡的設備，醫生可正確的撥離組織，準確的縫合，此微創性的手術可避免腹部大傷口，可減少出血、器官的破壞、術後疼痛及住院時間。目前個人的經驗，90%病人可在術後２～３之內回家 (傳統手術平均約3 - 5 天)。長期的結果也都和傳統手術的結果相當。在進行腹腔鏡手術時，也可同時做子宮懸吊、膀胱頸懸吊、陰道側壁脫垂的修補，並可經陰道修補膀胱脫垂、直腸脫垂或同時作陰道整型，都不需要大傷口。

腹腔鏡可以由上向下鳥瞰整個骨盆底(吊床)的結構，執行修補，其實就是那裹鬆就補那裹，必要時可用人工靭帶補強

腹腔鏡的重建和修補
l 子宮懸吊
l 陰道懸吊

合併其他的修補
l 經腹腔鏡修補陰道側壁鬆弛
陰道鬆弛除了前後壁(膀胱脫垂、直腸脫垂)，也有少部份是陰道側壁鬆弛，經腹腔鏡修補尤佳。

l 經腹腔鏡Ｂｕｒｃｈ手術，膀胱頸懸吊治療尿失禁

陰道修補脫垂和鬆弛，其實就是俗稱的陰道整型

陰道前壁修補膀胱脫垂 陰道後壁修補直腸脫垂

婦女尿失禁微創性手術治療新趨勢 –人工韌帶(吊帶)

骨盆底的肌肉韌帶結構就像吊床撐住子宮、膀胱、直腸，若這張吊床出現破損，不同位置的鬆弛會造成不同的脫垂，如子宮、膀胱、直腸等的脫垂，主因是是骨盆鬆弛或神經肌肉韌帶受損 (如懷孕生產、骨盆腔動過手術)，或是更年期後缺乏賀爾蒙造成尿道黏膜萎縮。雖然不會危害生命，但是令人困窘的情況卻隨時可能出現，嚴重影響生活品質和社交。例如尿失禁、大便失禁、骨盆臟器從陰道脫出、頻尿、夜尿及殘尿感、排便困難、性生活不適，以及慢性骨盆疼痛。而婦女尿失禁最常見的一種類型稱為「應力性尿失禁」，即腹部突然用力如咳嗽、打噴嚏、跑跳、提重物就不自主漏尿，約佔婦女尿失禁百分之七十。

骨盆底的肌肉韌帶結構就像吊床撐住子宮、膀胱、直腸

若吊床前半部鬆弛會造成『膀胱脫垂』或『膀胱頸尿道閉鎖力量不足』而常合併應力性尿失禁。就好像水管分別擺在地板和草坪上，用腳踩踏，草坪上的水管仍易漏水。骨盆底部鬆弛就像草坪軟軟的一樣，撐不住就漏尿。

因為只有『應力性尿失禁』是因為鬆弛所致，也只有此類尿失禁可用手術治療，手術的目的在於縫補矯正鬆弛的部位和重建尿道括約肌閉鎖的力量。目前微創手術除了腹腔鏡手術治療外，也興起使用人工韌帶(吊帶)來修補及懸吊，優點是手術時間約需20-30分鐘，傷口只有三個小洞，術後恢復較快。其短期治癒率可達九成，長期療效預期也不錯。

目較偏向使用兩種吊帶手術

1. 陰道無張力懸吊術 (TVT)

早由Ulmsten 及Petros在1995年提出，使用聚丙烯類吊帶(polypropylene tape)放置於中段尿道來處理婦女的應力性尿失禁。平時吊帶對尿道並無壓迫所以不影響解尿，但是當咳嗽、跑步、出力時，吊帶會因腹肌收縮而上提住尿道而防止尿液漏出，所以是在出力時才會壓迫尿道。目前最長期追蹤的研究是瑞典Nilsson的7年治癒率達81%，16%獲得改善，只有3%失敗。而最常見的術中併發症為在穿入套管針時傷害到膀胱，但只要拔出再重新穿針並放置尿管5天即可，術後併發症包括排尿困難、泌尿道感染、以及傷口的感染，約1-2%。但處理後皆可一週內痊癒。

2. 經閉孔吊帶懸吊術 (TOT)


最早在2001年由法國的Delorme醫師所提出，用外包有silicon的聚丙烯類吊帶，由大陰唇外上方經閉孔穿入達中段尿道的下方，一年的治癒率可達90.6%。

其實TOT為TVT的改良術式，可以避開恥骨後區域來減少膀胱，腸道及血管受傷的機會。TOT吊帶相對於TVT吊帶而言較水平，比較不會有尿道阻塞或原發尿急的情形。

目前有二家廠商發展出TOT的套件，就是AMS的Monarc和Johnson-Johnson的TVTO，雖然二者操作方向相反，但同樣可形成位於中段尿道下方的"V"形吊帶。目前比較TVT與TOT的研究指出，TOT平均時間只有15分鐘，明顯要比TVT來得快, 其他像成功率及併發症的比較則是沒什麼差別。但長期而言TOT應會取代TVT。
目前婦女尿失禁人工韌帶(吊帶)來修補及懸吊手術的發展一日千里，成功率可達九成，在1998年美國FDA正式通過之後，它是一項簡單、省時、又有效的手術方式，惟材料費須自負。另外婦女尿失禁常合併脫垂，但傳統陰道壁脫垂修補常會有復發的問題，因此也發展出不同形狀及操作方式的人工筋膜(mesh)，可用於陰道整型修補缺損及懸吊，可在手術中一起解決尿失禁和脫垂的問題。

骨盆腔生殖器脫垂

骨盆腔鬆弛是造成生殖器脫垂的主要原因，子宮的支持韌帶與骨盆底的肌內群維持生殖器及膀胱、直腸等都能固定於正常位置，不致於下墜或脫垂，一旦這些支持組織發生鬆弛，則以子宮為主的生殖器及鄰接臟器即漸往陰道內下墜。過去婦女生育較頻繁，因生活或工作的需要，產後無充分休息，常提早勞動，因此生殖器脫垂發生率很高，雖然不會危害生命，但是令人困窘的情況卻隨時可能出現，嚴重影響生活品質和社交。例如尿失禁、大便失禁、骨盆臟器從陰道脫出、頻尿、夜尿及殘尿感、排便困難、性生活不適，以及慢性骨盆疼痛。

病患大多是五十歲以上。骨盆鬆弛的原因包括：

1. 生產造成的骨盤會陰肌肉神經傷害，如多次生產、待產時間較長、胎兒較大。

2. 因年齡造成支持組織老化。年紀漸增後,全身肌肉張力減低,組織萎縮而導致肌肉韌帶彈性消失。

3. 停經婦女由於荷爾蒙的缺乏而導致骨盤肌肉的萎縮鬆弛生理性的老化。

4. 神經和肌肉病變可導致骨盆腔鬆弛，例如糖尿病患者容易發生泌尿道病變或薦骨神經病變。

5. 先前骨盆手術的傷害，子宮切除時對其陰道頂端的懸吊處理不佳導致脫出。

6. 長期的腹壓過強，像過度久站、便秘、肥胖、慢性咳嗽、或提舉重物等皆能使腹壓增加。

骨盆鬆弛早期大多不會有症狀，但是長期的腹壓增加就容易會誘發下腹重墜感、腹痛腰背酸痛、尿失禁等症狀，若是當腹內壓力驟加時，如咳嗽、打噴嚏和跳躍等會引起生殖器脫垂。生殖器脫垂的婦女，最初的主訴通常為感覺到陰道內有異物或滿脹感,骨盆沉重及有某樣東西掉下來。子宮脫垂的病患,在陰道的下部可能摸到堅實、移動的腫塊,膀胱膨出的病患可能抱怨如同「坐在一個球上」。這種感覺在早晨起床時較輕微,至晚上則明顯,而在躺下或休息一段時間後 減除。尿失禁與骨盆腔器官脫垂是骨盆肌肉鬆弛的綜合表徵，可同時發生，亦可先後發生。

垂的種類

子宮脫垂：常會有下體的腫塊墜落感、頻尿、解尿困難與尿失禁等症狀。表示骨盆腔內支持有了變化,不僅是子宮脫出通常伴隨膀胱、小腸或直腸的脫垂，一般以骨盆腔重建手術為第一選擇。若是要保留子宮的，可做子宮懸吊術，若子宮不想保留，可經陰道切除子宮合併陰道頂端的懸吊術。

膀胱脫垂：陰道前壁鬆弛，膀胱向陰道內脫出形成如同「疝氣」的現像。患者常會覺得陰道有東西突出或下墜感。常併有頻尿、尿失禁、解尿困難。在沒有症狀時是不需治療。最常見是陰道中央缺損和側壁生缺損，於沒有合併尿失禁時可經由腹部或陰道施行修補；若是有尿失禁，可加作膀胱懸吊。

尿道脫垂：當陰道前壁脫出時,尿道隨之下垂，常與膀胱膨出併發，臨床上不易區分。

直腸脫垂：為陰道後壁的脫出，直腸不正常的突出。

小腸脫垂：後陰道壁上部脫出,小腸下降至陰道內。手術治療可經陰道式、腹部或腹腔鏡式來矯正。

陰道頂脫垂：常在子宮切除時後陰道頂懸吊發生鬆脫。

陰道脫垂：是指部份陰道壁突出於陰道口。　

臨床症狀: 子宮脫垂時會將韌帶往下拉,可能會引起下腹痛或背痛。合併有尿道膀胱膨出,小便由尿道不自主的溢出,稱為應力性小便失禁。這是由於支持尿道的肌組織鬆弛的結果,與因神經性病變導致之尿失禁不相同。由於膀胱膨出時,膀胱垂落到尿道口下,使小便積於尿道口而排空不完全,造成頻尿。而膀胱內常有餘尿成為感染源,易發生膀胱炎及排尿困難,患者發現必須以手握膀胱膨出部份,否則難以解尿,同樣地當直腸脫出時,壓迫陰道壁引起便秘或排便困難,患者亦須後推膨出部份,才能排空糞便。

非手術性治療: 如肥胖婦女之減輕體重,長期咳嗽者找出病因並治療,或骨盆腔內腫瘤之移除等。更年期後的病人可嚐試使用雌性激素之治療,經過數月之治療,即可促進肌肉之張力。骨盆肌肉張力訓練,主要是加強骨盆肌肉的力量,採用柯吉爾氏運動法(提肛)對於輕微的脫垂有效。

手術治療

1. 根治性子宮脫垂手術：可經陰道切除子宮並修復膀胱、陰道或直腸的脫垂。

2. 保存性子宮脫垂手術：最大的目的為保有生育能力,通常適用於年輕尚需生育之婦女或失去子宮過於憂慮者,此外合併有內科疾患如糖尿病、心臟病患亦適用。可利用傳統剖腹、經陰道、或腹腔鏡手術來完成子宮、膀胱、陰道的懸吊及修補。

骨盆鬆弛有一半合併有尿失禁的問題，因此必須要同時處理，有良好的骨盆重建才能完全解決其問題。

· 腹腔鏡手術治療尿失禁的優點

1. 藉由腹腔鏡的設備，醫生可正確的撥離組織，準確的縫合，此微創性的手術可避免腹部大傷口，可減少出血、器官的破壞、術後疼痛及住院時間。目前個人的經驗，90%病人可在術後24小時之內回家 (傳統手術平均約3 - 5 天)。長期的結果也都和傳統手術的結果相當。
   
   
2. 可同時處理骨盆鬆弛及生殖器官脫垂:所謂骨盆鬆弛，簡單說就是骨盆底老化逐漸失去支撐的力量。骨盆底是由一群肌肉、韌帶、及筋膜所組成，它支持著尿道、膀胱、子宮、及直腸等重要器官。婦女尿失禁患者常合併有骨盆鬆弛現象，因此除尿失禁外，還常為下腹痛、排便困難、及泌尿生殖道脫垂所苦，所以尿失禁與骨盆鬆弛必須同時治療才能解除身體的不適及恢復正常的生理機能。而在進行腹腔鏡手術時，也可同時做子宮懸吊、陰道側壁脫垂的修補，並可經陰道修補膀胱脫垂、直腸脫垂或同時作陰道整型，都不需要大傷口。