微創性手術在子宮肌瘤治療上的新進展

子宮肌瘤是婦女最常見的骨盆腔腫瘤，三十五歲以上約三分之一罹患的機會。症狀包括經血過多、疼痛和肌瘤壓迫所造成的頻尿或腹脹。一般沒有症狀並不需要處理，因為其惡性變化的機會低於0.5%。治療包括藥物與手術，藥物大多只是控制症狀，若效果不佳，則需手術治療，包括子宮切除和肌瘤切除術。是否要做手術切除，是根據腫瘤的大小以及是否造成臨床上的症狀來做決定。小而沒有症狀的肌瘤可以定期追查，如果不會長大也不發生新的肌瘤就可以不動手術。大於十四週懷孕大小的肌瘤雖無症狀，我們認為還是手術切除的好。已完成生育的女性可以考慮子宮切除術，沒有完成生育或在心理上不能接受子宮切除可以單純切除肌瘤。靠近更年期的女性常常會因卵巢功能衰退、發生不排卵性的月經，有時出血不定期、量大、時間長，不見得是原有的肌瘤所造成，應當釐清出血是否和腫瘤有關，才能決定手術或藥物治療。性腺釋激素類似物(GnRHa) 藥物注射是抑制卵巢產生雌激素，進入停經的狀態，可使子宮肌瘤萎縮，但效果短暫，停藥後易復發。 近年來在醫療設備和技術的進步，很多手術都有『微創-即輕微創傷』技術的概念，可使用內視鏡和迷你傷口的手術技巧完成過去需要大傷口的手術，提升整體醫療品質。以下就肌瘤切除及子宮切除手術在微創技術的最新進展做介紹










1. 腹腔鏡輔助迷你剖腹式之改良式肌瘤切除術:
在婦科手術，內視鏡手術幾乎已取代近八成的傳統手術，在肌瘤切除術也不例外，由於子宮鏡僅能處理子宮腔的肌瘤，因此內視鏡肌瘤切除以腹腔鏡最為流行。它的好處是住院短、恢復快、傷口小、手術併發症少。但壞處是手術時間長，子宮傷口縫合處易發生癒合不良，甚至有在懷孕時子宮破裂的報告，其原因是利用腹腔鏡器械來縫合較大或較深的傷口時，多層縫合的力道都不及傳統剖腹方式。另外肌瘤若是多發性或太大仍需使用傳統剖腹手術。

瘤切除無論經由何種途徑，仍有三大問題無法克服，第一是手術中的大量出血。肌瘤愈多愈大出血越多，常需放置引流管，併發症也較高。第二是20%的患者經血過多的症狀未改善。第三是高復發率。30-40%的患者在術後五年內會復發而接受第二次的手術，20%最終仍須子宮切除。目前有一改良方式可克服以上的問題，並保有腹腔鏡手術的優點。
此技術是利用腹腔鏡先將肌瘤自子宮剝離，再使用約3-4公分的迷你剖腹傷口將肌瘤取出，即使是超過10公分以上的腫瘤，因已經與子宮分離，便很容易將之削剪成片狀或長條狀通過小傷口，並經此傷口縫合子宮。若是有多發性或巨大肌瘤，出血量較多，常需擺置引流管，此時會加上子宮血管結紮以減少子宮傷口的滲血。其實在教科書及文獻中便指出在剖腹產或骨盆腔手術所致之子宮出血、產後出血，可利用子宮動脈栓塞術、子宮血管結紮或內腸股血管結紮(子宮血管的上源)來止血。在20世紀初便有醫師提出在肌瘤切除時使用子宮血管結紮來止血，只是未獲重視，直到1995年法國醫師Ravina在準備接受肌瘤切除的病人，術前兩週先進行子宮動脈栓塞術，原意是要減少肌瘤切除手術的出血，結果有些患者症狀改善，肌瘤萎縮，因而取消手術，如此意外發現對肌瘤有治療的效果。但是未取出肌瘤化驗，多少仍有惡性肌瘤的疑慮，同時肌瘤縮小的效果卻較緩慢，對因壓迫所致的症狀改善程度較差，國外更有肌瘤壞死引起敗血症死亡的個案報告。

此結合傳統及腹腔鏡切除肌瘤，並在多發性或巨大肌瘤而致出血量較多時若輔以血管結紮的治療方式，不僅克服傳統傷口大、恢復久，出血多、高復發率的缺點，隱藏在子宮內的可能造成復發的「種子肌瘤」，都因子宮動脈的阻斷而一網打盡，全部變性、死亡，就類似子宮動脈栓塞術的治療效果，並提高症狀改善程度，也避免了肌瘤未取出所引起的問題。同時較不受限於肌瘤的大小及數目。在2003年4月在美國舉行的世界子宮肌瘤治療大會及11月美國婦科內視鏡大會也都正式列為研習課程之一，更獲得肯定.



。









2. 腹腔鏡輔助經陰道切除較大子宮之手術創新:
由鄢源貴醫師之創新手術獲2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文第二名(Kurt Semm Award)
在婦產科子宮切除目來說仍是最常見而普遍的手術，在八○年代約有30％是經由陰道切除，而約有70％是經由剖腹來進行。隨著腹腔鏡手術技巧、設備的進步，腹腔鏡輔助經陰道子宮切除日益受到重視與歡迎。
事實上腹腔鏡在婦科手術上的應用，不僅包括良性疾病，也更涵蓋了惡性疾病。尤其是針對有子宮肌瘤或有早期癌症的子宮切除，不管在手術的數量及品質都有驚人的成長。目前的共識認為腹腔鏡輔助式經陰道子宮切除，最大的好處是應用於有肌瘤而增大的子宮，也因而取代了原本必須剖腹的手術，同時也減少住院、恢復時間以及手術的出血量。但是其仍有缺點，包括手術費用較高，手術時間較長，若是子宮太大也可能連帶增加手術的難度、時間及併發症。














一般若是子宮大小超過懷孕十二週大小時，要從狹窄的陰道來切除子宮都是一個挑戰，即便是有腹腔鏡輔助，但難度也會隨子宮越大越困難，美國婦產科醫師協會在1994年建議大小超過懷孕十二週大小時最好採用剖腹的方式切除。雖然也有不同的手術方式想突破這個限制，但都不盡理想，雖可完成手術，但代價太高，出血過多、手術時間過長、併發症也增加。
我們所創新改良的手術方式則是採用腹腔鏡先行阻斷子宮的血管供應，並可確定輸尿管的位置，再切斷子宮體上端連接韌帶組織。再截斷子宮頸與子宮體之連接處，然後再經由陰道切除子宮頸，因子宮頸與子宮體是分離的，就不會因子宮太大而使子宮頸卡在陰道的深處，因而容易切除，接著在移除子宮體。因子宮體已無任何韌帶連接、血管供應，即使是體積較大的子宮，也可輕易切成細條狀通過狹窄的陰道外口而容易切除。

我們從2000年一月至2001年二月，針對超過懷孕十二週大小長肌瘤的子宮，共進行二十九例新技術，並比較三十二例傳統的手術，發現出血量平均減少150C.C.，手術時間可減少30分鐘，同時並不會增加手術併發症，相信這樣創新的技巧非常適用於較大體積子宮的切除，不僅提供上述之優點，更可以使原本需要剖腹進行的手術，可改由經陰道切除，而增進病患的手術品質。此一改良手術也榮獲2001年在美國舊金山舉行的世界婦科內視鏡大會最佳論文第二名(Kurt Semm Award)。惟其缺點是需有熟練腹腔鏡手術技巧，尤其是子宮血管阻斷術，另外子宮過大，一般超過十八週大小，仍具相當難度。展望未來，若輔以迷你剖腹則可有機會處理更大之子宮。 註: 至2007年12月手術個案已累積300例以上


附註: 團隊榮譽:
2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文獎(Kurt Semm Award)第一名: 腹腔鏡輔助迷你剖腹之改良式肌瘤切除術
2001年世界婦科內視鏡大會最佳論文獎(Kurt Semm Award)第二名: 改良式腹腔鏡子宮切除術處理有肌瘤之巨大子宮

子宮脫垂不必切子宮了

子宮切除術是僅次於剖腹產最常被施行的婦產科手術，子宮無用論加上子宮生殖系統的病痛是主要的原因。近來大眾關心國內子宮切除手術是否過於浮濫，讓女性受到不必要的的傷害。事實上只有當手術的好處明顯的會超過對身體的負擔及功能的損失時，才適於接受手術。子宮的腫瘤是最常見的原因，如肌瘤或肌腺瘤約佔子宮切除術60%，而子宮脫垂約佔子宮切除術大約 16%。但是它基本上子宮本體無病變，只是位置因周圍的支撐結構鬆弛，導致下墜。 骨盆腔底的支持韌帶與肌肉維持子宮及膀胱、直腸等都能固定於正常位置，一旦這些支持組織發生鬆弛，則以子宮為主的生殖器及鄰接臟器即漸往陰道內下墜。骨盆鬆弛的原因包括生產造成會陰肌肉神經傷害、老化、停經後荷爾蒙缺乏而導致肌肉萎縮鬆弛、先前骨盆手術的傷害或長期久站、便秘、肥胖、慢性咳嗽、或提舉重物等皆能使腹壓增加。現在台灣已步入高齡社會，事實上骨盆鬆弛的人口也逐漸增加了

吊床鬆裂

子宮脫垂早期大多不會有症狀，但是長期的腹壓增加就容易會誘發下腹重墜感、腹痛腰背酸痛，感覺到陰道內有異物或滿脹感,骨盆沉重及有某樣東西掉下來。子宮脫垂可分成四度，第一度是子宮頸位置比平常為低。第二度是子宮頸已降至陰道的入口。第三度是子宮頸已落在陰道之外。第四度是子宮以及整個陰道都脫出體外。第三、第四度的子宮脫垂甚至會造成行走不便或排尿的困難，另外子宮脫出通常伴隨膀胱、小腸或直腸的脫垂。常合併尿失禁、頻尿、或排便困難。

過去認為乾脆切掉子宮就好，但是卽便切除子宮，若是陰道上端沒有固定好，陰道也可能外翻脫出，但是現在腹腔鏡手術進步，可利用進步的器械和人工韌帶把子宮往上拉，做懸吊和修補，降低組織的傷害，也不用切除子宮。就像鉛球長年放再床墊上慢慢地床墊會鬆弛導致鉛球下沉，改良的方法就像是在天花板上固定一個吊具來懸住鉛球，也把床墊補強，若是合併其他脫垂，也可以一起由腹腔鏡或經陰道修補，如膀胱、小腸或直腸的脫垂。切除就像拆房子是破壞性，工程自然較浩大所以對身體的傷害較大，懸吊修補就像修房子，自然對身體組織傷害較輕微。當然若是子宮有合併病變，當然子宮切除較適當。臨床上我們也看到很多過去因其他原因切除子宮，而後發生陰道脫垂，我們也可運用相同的技巧來懸吊陰道。主要的技術改良是將人工韌帶下端縫合在子宮頸的部位，上端則固定在骶骨的韌帶組織，此人工韌帶非常強韌，脫垂的復發率極低。

腹腔鏡的設備，醫生可正確的撥離組織，準確的縫合，此微創性的手術可避免腹部大傷口，可減少出血、器官的破壞、術後疼痛及住院時間。目前個人的經驗，90%病人可在術後２～３之內回家 (傳統手術平均約3 - 5 天)。長期的結果也都和傳統手術的結果相當。在進行腹腔鏡手術時，也可同時做子宮懸吊、膀胱頸懸吊、陰道側壁脫垂的修補，並可經陰道修補膀胱脫垂、直腸脫垂或同時作陰道整型，都不需要大傷口。

腹腔鏡可以由上向下鳥瞰整個骨盆底(吊床)的結構，執行修補，其實就是那裹鬆就補那裹，必要時可用人工靭帶補強

腹腔鏡的重建和修補
l 子宮懸吊
l 陰道懸吊

合併其他的修補
l 經腹腔鏡修補陰道側壁鬆弛
陰道鬆弛除了前後壁(膀胱脫垂、直腸脫垂)，也有少部份是陰道側壁鬆弛，經腹腔鏡修補尤佳。

l 經腹腔鏡Ｂｕｒｃｈ手術，膀胱頸懸吊治療尿失禁

陰道修補脫垂和鬆弛，其實就是俗稱的陰道整型

陰道前壁修補膀胱脫垂 陰道後壁修補直腸脫垂

愛找年輕女性麻煩的卵巢皮樣囊腫(畸胎瘤)

卵巢囊腫是液體聚集在正常卵巢中，可形成不同類型的囊腫，這是很常見的婦科問題。由於對卵巢癌的恐懼，使得囊腫成為婦女最常擔心的問題之一。囊腫可能導致不舒服而被發現，也有是沒有症狀而是在例行的檢查時發現，還好大多數囊腫會消失不須要任何治療，另外癌症則是較為少見。 本篇介紹年輕女性最常見的良性卵巢腫瘤----皮樣囊腫(畸胎瘤)

大多人聽到卵巢畸胎瘤都是一頭霧水，不禁會問跟懷孕有關嗎？和畸型胚胎有關嗎? 其實它屬卵巢生殖細胞瘤，是因為在胚胎發育時期，有一部份的生殖細胞在移行過程中迷途，這些細胞因不明原因衍生分化而成，包括胎胚的三胚層組織都存在於畸胎瘤內。因含有類似皮膚的構造，所以命名為皮樣囊腫。।它通常有一個很厚的外皮，內含皮膚的附屬物，如汗腺，皮脂腺，神經組織等外胚層成份，氣管支上皮， 消化管粘膜上皮，甲狀腺等內胚層成分，以及軟骨，骨，脂肪組織，平滑肌組織等中胚層成份。

良性畸胎瘤約佔卵巢腫瘤的１０％，主要好發在生育年齡的年輕女性，也有在小孩或停經後婦女身上發生，但是停經後發生者，惡性變化的機會越大。一般約有２％的畸胎瘤會發生惡性的病變。良性成熟畸胎瘤通常是單側性發生，兩側性約佔１０％～１５％

畸胎瘤臨床上無特殊症狀。但如果腫瘤大小約5-6公分時，因其表面光滑，與子宮之間僅有一條韌帶連接，很容易因運動、性行為、或身體姿勢改變而發生扭轉、會引發劇烈腹痛，使卵巢有缺血壞死的風險。若體積更大些，反而扭轉機會下降，大多引起 腹漲、下腹痛、頻尿等非特異性的症狀，其實這也是卵巢腫瘤不易被發現的原因。

音波是診斷卵巢腫瘤方便又有效的方法，利用影像學的特徵可初步判斷可能是那一類的腫瘤，並可利用彩色杜卜勒超音波可檢查腫瘤內血管阻力的大小來評估是否有惡性的可能。另外由於畸胎瘤常含有鈣化骨質或牙齒，ｘ光片也可幫助診斷。

治療是採手術切除，對於生育齡的婦女，只需做囊腫切除，保留卵巢正常組織和功能，已停經的婦女，則可做卵巢切除。畸胎瘤雖大多為良性腫瘤，但有扭轉、破裂、繼發感染、癌變的可能，良性的卵巢畸胎瘤可和人和平共處幾十年，抽血測量卵巢腫瘤指數CA-125可能在正常範圍內，但腫瘤有長大或轉變成惡性的可能，因此還是發現後應儘早手術切除為宜。 現在手術大多可使用腹腔鏡手術完成，手術重要的技巧是完整剝離囊腫不要弄破， 並放入特製袋中，將袋口由腹腔鏡的小傷口拉出，由此小傷口將袋中的囊腫弄破，再抽出內容液體並將囊腫切碎取出，內容物並不會滲漏到腹腔。

附註:

卵巢瘤開刀的適應症 :

卵巢囊腫大於6公分，且觀察2個月，沒有縮小或消失。
任何10公分以上的卵巢腫塊。
卵巢囊壁上有乳突狀贅生物。
有實心部分的卵巢瘤。
有腹水。
初經之前或停經之後，出現的卵巢腫瘤。
懷疑卵巢腫瘤有扭轉或破裂的狀況。

回覆mier

mier 提到...
鄢醫師您好:我於4/1去門診,您開了黃體素藥物,我服藥後的2小時左右就會有頭暈的情況產生,但這幾天的頭暈情況有減弱一點,這是正常情況嗎?這藥物要連續服用14天是嗎?我無法確定是否已懷孕....此藥物又會有什麼副做用呢?麻煩您了,謝謝!我的大名:謝曉晴...病例號碼:09755174我的e-mail:mikey200098@hotmail.com


Answer: sorry , so late to answer
很抱歉在這比較沒法查您的病情資料

黃體素Progestins 黃體素:黃體素透過使這個卵巢分泌的荷爾蒙(雌激素和黃體素)維持較低的水平藉以壓制排卵和子宮內膜的生長。常用黃體素有 Provera、Cycrine、Megace、Micronor、Amen、Nor-Q.D.和 Depo-Provera。臨床上主要常見的副作用約3-10%, 包括不規則陰道流血、沮喪、胸部壓痛、情緒不穩、體重增加、頭痛、體液留滯水腫。不過它是老藥安全性很高的!

可自己驗孕即可 鄢源貴...

回覆岑眉

匿名提到...
鄢醫師 您好我是林岑眉，再度子宮外孕我真的很難過，但既然發生了也希望趕快把身體恢復正常，繼續努力。星期二(6/24)您幫我注射了Methotrexate,MTX。但早上注射後從下午開始到現在都有出血現象，需要墊衛生棉。這樣狀況是正常嗎，有點緊張。因為要到星期六才能去醫院複診
2008/6/25 下午 08:56:00

Answer：　sorry 有點晚回覆, 這次治療已結束,多休息喔!

回覆美珠

匿名提到...
鄢源貴醫師我是ㄇㄟˇㄓㄨ小姐!我很感謝您細心的照顧我!把我的病醫好了!我會送您一份禮物到醫院去!希望您收下(不收不行@@!)
2008/6/28 上午 06:59:00
answer: 美珠恭喜您恢復健康, 謝謝您的留言! 可以不要破費嗎!

回覆angel

阿瘦 提到...
鄢醫生您好:剛開始知道肚子裡有那麼大顆腫瘤的時候人都嚇傻了，直到5/20號請鄢醫師動了腫瘤手術鄢醫生從我肚子裡取出了一個'巨瘤'瞬間讓我生理心理"如釋重負"了不少.才一月的時間我已生龍活虎的到處趴趴走了.謝謝鄢醫生讓我恢復以往的生活,真的非常非常感謝您 P.S感謝您的書,獲益良多 ANGEL2008/6/25
2008/6/24 下午 10:20:00
Answer:恭喜妳, 應該買新的裙子褲子犒賞自己囉!

回覆懷孕與肌瘤

匿名提到...
鄢醫師您好,我在今年3月時做健檢才發現子宮內有一顆8公公和一顆3公分的肌瘤. 後來怕手術後會導致不孕, 於是試著懷孕, 現在已經懷孕第8週. 肌瘤也變成了10公分和5公分. 我非常擔心肌瘤的快速長大對胎兒及我的安全. 想請教醫生,像我這樣的情形,是否是危險? 醫師的建議又是如何?謝謝您Linda
2008/5/27 上午 02:45:00
answer:肌瘤懷孕時約1/3會長大,容易增加流產早產機會,但仍要視肌瘤大小及位置, 有些也會造成疼痛, 但也只能症狀處裡,您目前就順其自然吧, 只是要多休息,注意是否有出血,下腹痛早產或流產的症狀,定期用超音波追蹤大小,生產方式仍可陰道生產,除非太大或剛好堵住產道才需剖腹生產,祝平安順利!

回覆cindy

cindy~ 提到...
鄢醫師，您好~我是05/13開腹腔鏡病患，於05/20回診，目前為止己恢復日常生活作息沒有什麼不適，在此留言是要謝謝您細心的照料~另外因為恢復太快了讓我忘了我是病人 所以今天趴趴走之後發現腰有點酸 回想一下應是提了很重的東西.我又開始擔心會不會有後遺症呀?ps.留言最重要的還是要向你道謝哦~cindy_lin98@yahoo.com.tw
2008/5/21 上午 02:21:00

Answer: 恭喜你早日康復呦! 還是小心點!

回覆留言問題(避孕)

之前對避孕葯身体會排斥作用，不信邪再度服用一個月只需服用一次的葯物，但是仍是會排斥：請問醫生，除了子宮內避孕器、保險套、結紮之外，還有什麼一勞永逸的方式避孕??有打針的方式嗎?

Answer :
目前正統的方式您都提到了耶!
施打避孕針,如果妳是在月經的第三至五天注射，當週期就會有效果，如果月經不來，長期可能造成不規則出血、延緩回復生育能力、頭痛、長黑斑、體重增加、憂鬱、骨質疏鬆或類似更年期等問題另外也有一個月打一次的藥劑，如lunelle,副作用較少，不過台灣沒有上市

鄢源貴

回覆留言問題(黛麗安35)

鄢醫師 您好：我目前是服用「黛麗安35」來調經及避孕，已經連續服用兩個月，即將進入第三個月。服用期間，沒有任何不適應的情形，不過，有一些疑問想請教您：
1、服用避孕藥之後，我的經期有變正常，但血量卻比以前未服藥時多，請問這樣是正常現象嗎？（未服藥前，我的經期亂、血量少、來的天數約4、5天；服藥後，經期正常，第一個月MC來約9天，前5、6天都血量多，後面幾天則是點狀少量）
answer:若MC 天數超過七天最好檢查是否子宮卵巢有其他問題

2、網路資訊說「黛麗安35」不適合長期服用，連續服用三個月需停藥一個月，也有說法是「連續服用半年需停藥一個月」或「連續服用一年需停藥1~3個月」。我想長期避孕，且能適應服用「黛麗安35」，所以我不打算改用其他的避孕方式，但到底連續服用多久之後需休息多久呢？
answer: 說法各異,其實一年停一個月即可。

3、我第一次服用「黛麗安35」是從月經來的第5天開始吃第一顆藥，之後就依照吃21天+休息7天，再開始吃第二盒的方式服用。假設我要停藥一個月的話，停藥之後要再「黛麗安35」的時間該怎麼算？一樣是從？以上問題請您協助答覆，感激不盡！
answer: 停藥後恢復服用，月經來之後的第5天開始吃第一顆藥，再吃21 停7.

sorry! so late to answer! 臨床的工作實在很忙. 原本沒有規劃回留言板的,但有人要我一定要來回留言, 讓我開始努力吧!
鄢源貴 上