不是回春而是警訊 (更年期後異常出血)

鄢源貴 / 臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師
《91-12-2 中國時報》

52歲的阿春已停經2年多，最近又來潮，逢人便喜孜孜地說自己又臨老回春，鄰居的女兒在醫院工作聽來不太對勁，便要她就醫檢查，結果不幸的是子宮內膜癌，但還好是非常早期，而後接受我們用腹腔鏡做完整的癌症分期及切除手術，不到一個星期便出院，幸運地揀回一條命。更年期後出血的確不正常，也更不可能有反老還童之說。

接近更年期月經的變化：

接近更年期，許多的女性月經出血的形態將會發生改變，最初週期會變短，接著開始延長或是變得混亂多變，甚至發生多種形態的週期跳來跳去混合出現，接著最後月經完全停止。

更年期前後的異常出血：

有不少人會出現月經量非常大、延長或間歇和不規則的經驗，這並不是更年期特有的月經形態，應檢查造成異常出血原因。最重要地，在停經後的的任何一種不規則的出血絕對是不正常的，也不是月經又重新開始。停經後的出血通常是指子宮本身或子宮頸出血，也可能從陰道、外陰、卵巢、輸卵管、尿道、膀胱來的；痔瘡或胃腸道病變所引起的肛門出血，有時也會被誤認為停經後的陰道出血常被國人所忽視而誤認為青春再回的徵象。這些異常出血有可能是因惡性腫瘤所引起，大意不得。應該馬上去看婦產科醫師，查個水落石出。

異常出血的原因:

1. 荷爾蒙補充療法：

更年期後出血最常見的原因是荷爾蒙補充療法，子宮內膜對補充荷爾蒙刺激的反應好像在女性的生育期受到自身卵巢分泌荷爾蒙刺激，反應取決於內膜的特定敏感性，及荷爾蒙補充的劑量大小。在有正常子宮的女人，連續雌激素併用黃體激素大多能緩和出血，若無法的話，也可採用週期接續的方式服用雌激素和黃體激素，這樣子會有每個月的規則的撤退性出血，就好像是以前的正常的月經。

2. 子宮內膜嚴重萎縮：

女人若是經歷更年期後的出血而且也沒有補充荷爾蒙，出血的原因就很多了，一些是因為完全缺少雌激素導致子宮內膜嚴重萎縮造成小型的血管自發的破壞，就類似沒有任何外傷的自發的鼻出血。

3. 子宮內膜增生：

子宮內膜的過度增殖會形成所謂的『子宮內膜增生』，它有變成癌症的潛在機會。

4. 其他：

一些良性的子宮的病灶生長例如息肉或子宮肌瘤也可能是不規則出血的原因，異常出血也可能是子宮頸異常或陰道的問題，至於因為異常輸卵管
或卵巢更是少見的原因。

決定更年期後出血潛在的原因需要婦科醫生徹底的評估和檢查，例如使用子宮內膜搔刮做子宮切片檢查、超音波或使用子宮鏡實際上檢查子宮內部的情況，有需要也順便做切片檢查，治療則是要根據造成出血的原因來選擇，其實最重要的是要提醒婦女同胞切不要忽視接近更年期不規則的出血以及停經後出血，更不要因為就醫麻煩或心存僥倖還假裝是正常的現象。

醫生，有那些荷爾蒙補充不會造成乳癌 ?

鄢源貴 / 臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師兼國立陽明大學講師
《92-3-31中國時報》

最近有許多新類型荷爾蒙補充製劑被發表，特別是強調不增加乳癌的危險。儘管傳統荷爾蒙補充對增加乳癌危險的研究並不是完全清楚，但一般仍認為有可能增加，雖然機會很小，但由於乳癌是常見的癌症，也是全球婦女因癌症死亡的主要原因，若是任何新的製劑確定對乳房沒有影響，那將會很理想，也會受到歡迎。這些製劑似乎可以減少這個危險，它們已經變得越來越流行並成為傳統荷爾蒙補充療法的代替選擇。

目前較受到注意的有選擇性動情素接受器調節劑 (SERMs)和Tibolone (Livial)，但是它們真的那麼好嗎？

選擇性動情素接受器調節劑 (SERMs)

• 這些新製劑之一是 Tamoxifen(Nolvadex)。實際上它是並非新藥。在 1977年就已經批准用於乳癌的治療，在 1998 年在乳癌高風險的婦女中也被批准用於預防。它的作用的機轉看來是雌激素的拮抗和競爭，主要是利用佔據乳房中自然雌激素接受器，使雌激素無法順利與乳房組織的接受器結合，抑制雌激素對乳房的刺激，也減少得乳癌的機會。

• 另一個是 Raloxifen (Evista )。在1997年開始在停經婦女用於骨質疏鬆的預防，它和Tamoxifen 的作用有一些類似，但也有很不同的地方。Raloxifen 也在乳房上有類似的作用，雖然一開始它主要是利用來預防骨質疏鬆，它對乳房的影響不像 Tamoxifen一樣那麼明顯，但仍有預防的作用。

然而，這兩個製劑並不能有效改善熱潮紅、陰道乾澀的症狀，甚至變得更嚴重。 這也是常有婦女使用後寧願與尋求其他辦法的重要因素。SERMs 確實有對骨質密度的有正面的影響。Raloxifen 用來幫助防止骨質疏鬆，並且有類似 Tamoxifen預防乳癌的作用。美國食品及藥物管理局(FDA)已經批准Raloxifen用於防止骨質疏鬆，同時也有初步證據認為可能有對心臟血管疾病有幫助。而這兩個製劑的差別在於對子宮的影響，Tamoxifen 已經知道對子宮的是有害的，使用Tamoxifen治療乳癌的病人會有子宮內膜癌增加的危險。這些婦女應該至少每年接受陰道超音波或子宮內膜的切片來評估子宮內膜。如果發生出血的問題，那就必須馬上進行。而 Raloxifen好像對子宮的不會有這樣的影響，比較起來安全的多。然另一個危險是增加腿部靜脈血栓的機會，但 Tamoxifen、Raloxifen和傳統雌激素增加的百分比都差不多。

Tibolone (Livial)

• 它是一種合成的類固醇，具有促雌激素、促黃體素以及促雄性素活性，可以緩解熱潮紅、減少陰道乾燥、預防骨質疏鬆，不會增加乳癌、子宮內膜癌和靜脈血栓的危險。它與傳統動情素補充療法的比較，兩者皆可降低骨質流失。Tibolone有助於纖維蛋白溶解，可預防血栓形成。Tibolone會降低高密度脂蛋白（HDL）及三酸甘油脂（TG），而動情素則增加HDL，並降低低密度脂蛋白（LDL），也都可減少動脈粥狀硬化的發生率。在緩解停經症狀方面，兩種效果相似。但Tibolone的副作用有頭痛、胃腸不適、暈眩、水腫、體重增加等。

• 如果病患無法或不願使用傳統荷爾蒙補充療法，可以考慮其他的替代療法。目前就藥物作用和副作用，Tibolone似乎是一項不錯的選擇，可以有效改善停經的症狀，又不會增加乳癌及子宮內膜癌的危險，而若是症狀不是那麼嚴重，而主要針對預防骨質疏鬆，那麼Raloxifen是較好的選擇，惟目前藥價較貴，都未列入健保給付項目，必須自費。